高血压脑出血超早期小骨窗微创治疗体会
发表时间：2011-10-19 浏览次数：521次
作者：肖博,贾清海,王华英 作者单位：061500 河北省南皮县人民医院
【关键词】 高血压 脑出血 早期微创手术
手术治疗高血压脑出血己成为共识，但手术时机与手术方法仍无统一标准。我院2005～2008年采用超早期小骨窗微创治疗116例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 116例中，其中男67例，女49例;年龄44～76岁，平均年龄61岁。有高血压病史者91例，无明显高血压者25例;合并糖尿病者22例，冠心病者34例。
1.2 临床表现 (1)GCS计分：术前4～13分。4分5例，5～8分66例，8～13分45例。(2)意识状态：深昏迷5例，昏迷66例，浅昏迷32例，清醒13例。
1.3 出血量 全部病例均行头颅CT检查，血肿位于内囊区55例，外囊区21例，内囊及外囊均累及18例，内囊区伴脑室出血13例，累及颞顶叶不规则形状出血9例。血肿量按多田氏公式计算，30～80 ml，平均45 ml。
1.4 手术时机 全部在发病后6 h内手术，其中105例3～5 h进行。
1.5 手术方法 气管插管全麻，耳屏前1 cm直切口，下端达颧弓稍上方，长5～6 cm，切开颞肌筋膜，分离颞肌放牵开器，钻孔并扩成直径2～3 cm骨窗，放射状切开硬膜，在颞中回前部行穿刺定位，发现血肿后切开皮层1.5 cm，用窄脑压板分离，显微镜下清除血肿(未用显微镜32例，肉眼指示下完成手术)，双极电凝止血后放止血纱布，适当提升血压确认无活动出血，不缝硬膜放置引流管，缝合颞肌及头皮。伴脑室出血者加侧脑室额角穿刺脑室外引流。
2 结果
116例中死亡6例，病死率为5%。其中大面积脑梗死2例，肺感染3例，中枢性循环衰竭1例。术后再出血3例，再出血率为2.6%，再出血大于原出血量1例，等于原出血量2例。手术平均时间1.5 h。平均住院时间13.5 d。随防1～3年，正常35例，生活自理48例，生活不能自理33例，无植物状态。
3 讨论
3.1 手术时机 高血压脑出血发病6 h后周围脑组织出现海绵状变性、坏死，出血的继发损害逐渐加重,在此之后手术,术后脑机能恢复差。所以血肿清除越早,脑继发性损害越小,功能恢复越好。能最大限度地减少和防止血肿周围脑组织的继发性损害,及时恢复受压破坏前的脑神经功能。手术时机选择分为：(1)6～7 h内进行的为超早期手术;(2)1～3 d内进行的为早期手术;(3)3 d后进行的为延期手术[1]。有人认为在发病后6 h内手术，术后易再出血而影响愈后[2]。随着神经外科手术操作技巧的逐步提高及显微镜在神经外科领域的广泛应用，使高血压脑出血术后再出血率明显下降，手术疗效明显提高。本组116例全部在6 h内清除血肿，手术效果比较理想。本组术后再出血率不高，与术中应用显微镜彻底和放止血纱布有关。我们认为超早期手术结合显微镜术中止血治疗应该是明智的选择。
3.2 术式选择 高血压脑出血开颅方式主要有骨瓣开颅、小骨窗开颅和锥颅等，血肿清除分为血肿完全清除和部分清除加药物溶解。小骨窗开颅微创血肿清除术优点包括[3]：(1)进颅迅速减压快，手术操作简便，手术时间短，术后恢复快;(2)运用微创显微技术分离脑组织创伤小反应少，达血肿边缘后低压抽吸凝血块，不能误吸血肿周围脑组织;(3)在显微镜下可以放大手术野，提供良好照明，精细操作，减少临近组织损伤的机会，可发现血肿壁周围微小出血点，可在精细操作下双极电凝止血，从而达到精细止血，避免造成造成新的出血和脑损伤，是超早期手术的关键所在。
3.3 术后处理 高血压脑出血术后处理很关键，主要是保持血压稳定，根据患者发病前、后血压水平来控制血压，同时应用钙拮抗剂预防脑血管痉挛，应用脱水药物控制水肿，必要时行气管切开预防呼吸道感染，早期进食及应用胃黏膜保护用药，预防消化道出血并进行早期功能锻等。
采用超早期小骨窗微创手术治疗高血压脑出血，既有骨瓣开颅术野清晰、止血及清除血肿彻底的优点，又避免了锥孔血肿引流术不能直视手术、血肿引流不彻底的弊端，由于微创操作，最大限度减少了对深部结构的损伤。我们体会，超早期小骨窗微创手术是治疗高血压脑出血较安全可靠的治疗方法，值得进一步推广。
【参考文献】
1 吴承远，刘玉光主编.临床神经外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001.530531.
2 Motgenstem LB，Demchuk AM,Kim DH,et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultearli craniotomy for intracerebral hemorrhage.Neurology,2001,56:12941299.
3 黄质彬，朱志辉.小骨窗微创伤手术治疗58例高血压脑出血.华夏医学,2006，1：6869.
