重型颅脑损伤继发大面积脑梗死72例临床观察
发表时间：2011-09-20 浏览次数：500次
作者：黎源 作者单位：523902广东东莞市虎门医院
【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤后引发大面积脑梗死患者的发病原因及临床治疗效果。方法：对72例颅脑损伤继发大面积脑梗死患者临床资料进行回顾性分析。结果：按 GCS标准评估疗效，本组72例中，恢复良好51例，死亡8例，植物生存3例，重度致残7例，中度致残3例。结论：对颅脑损伤合并脑梗死患者，要根据不同病因，采取相应的治疗措施，以减轻患者脑组织的损害，降低致残率和病死率。
【关键词】 重型颅脑损伤 大面积脑梗死 临床治疗
重型颅脑损伤是神经外科的常见病，一旦继发大面积脑梗死，就会造成脑组织缺血、缺氧及坏死，严重影响重型颅脑损伤患者的预后[1]，甚至危及患者的生命。我科自2000年1月～2010年2月收治各种原因引起的颅脑损伤继发大面积脑梗死患者72例，经早期诊断和及时处理，效果满意，现报告如下。
资料与方法
我科2000年1月～2010年2月收治颅脑损伤继发大面积脑梗死患者72例，男48例，女24例，年龄15～65岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤 39例，坠落伤12例，砸伤和打击伤21例。其中颞部外伤伴骨折28例，后枕或颞枕部外伤或伴随骨折者12例，额颞部外伤伴颅底骨折及头部多处外伤16 例;有胸部和腹部复合伤10例，其他损伤12例。所有患者入院时均呈中、重度昏迷状态。按GCS标准计分均≤8分，且3～5分13例，单侧瞳孔散大19 例，双侧瞳孔散大12例，硬膜下血肿合并脑挫伤18例，脑内血肿10例。CT检查显示患者均有不同程度的硬膜下血肿、颅内血肿和脑挫伤。
方法：对颅脑损伤合并大面积脑梗死患者，均送入重症监护室进行综合救治，密切观察瞳孔、意识、生命体征的变化，在心电监护下予以补液、脱水、激素、抗感染、过度通气等治疗，保持呼吸道通畅。出现意识加深、瞳孔散大等早期脑疝症状时，要及时行手术治疗。术前必要时先行脑室穿刺或钻孔引流，降低颅内压，术中均行血肿清除和标准去大骨瓣减压术;术中如见患者脑膜张力高，于血肿处做小切口，用吸引器清除部分血肿。剪开硬脑膜之前，要做好安置引流管，尽量缩短手术时间。密切观察患者血压、脉搏等情况。对可疑同侧脑内继发血肿者，快速行头颅CT复查，根据复查情况应及时手术清除。术后采用增容扩血管法(低分子右旋糖苷+尼莫同或低分子右旋糖苷+尼莫同+人血白蛋白)等治疗，改善脑血液循环，并及早停止使用止血药物，因此类患者术后脑组织损伤严重，短期内无法清醒。早期行气管切开术预防肺部感染。同时加强营养及内环境的稳定，预防其他并发症的发生。一旦病情平稳后应尽早行高压氧治疗及针灸理疗、功能锻炼。
诊断标准：按GCS评分标准对其进行评分[2]，≤8分者，为重型颅脑损伤。临床对于患者意识障碍，梗死灶直径4cm、超过大脑半球面积23或位于一个脑叶及多个脑叶者，为大面积脑梗死。
结果
按GCS标准评估疗效并术后随访6个月，可见72例颅脑损伤继发脑梗死患者中，恢复良好的51例，死亡8例，植物生存3例，重度残7例，中度残3例。在死亡的8例中，GCS3～5分死亡5例，GCS6～8分死亡3例。其死亡原因为严重脑挫裂伤和脑水肿、弥漫性轴索损伤和原发性脑干伤、多器官功能不全综合征等，无因肺部感染而死亡的病例。
讨论
外伤性大面积脑梗死是重型颅脑损伤严重并发症，主要表现为颅脑损伤后渐进性意识障碍，而且还因为严重脑挫裂伤或颅内血肿、继发性脑水肿及脑肿胀，使颅内压急剧升高、脑组织移位、脑疝形成而导致死亡[3]，这也是造成病人死亡的主要原因。但目前认为是多种因素作用的结果，主要包括：①血流动力学改变：重型颅脑损伤患者在术前、术中因压力高，大量应用脱水剂，造成血液浓缩，血液黏稠度高，加上术中、术后的低血压，使脑组织灌注压降低，血流缓慢血液黏稠度增高，从而引起脑血管内血栓形成。②脑血管损伤：脑挫裂伤造成的脑血管直接损伤、颅内高压致脑血管的机械性损伤以及手术创伤造成的损伤、颅内占位性病变致局部的脑血管，尤其是脑动脉受压移位变形，血管腔狭窄闭塞而形成脑梗死。③蛛网膜下腔出血：颅脑外伤后各种血管活性物质，如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物的缩血管作用;血液及手术器械对血管壁的机械性刺激等因素均可导致脑血管痉挛，其发生率27%～50%，特别是年轻病人及入院时GCS 评分较低的病人。④氧自由基损伤：脑外伤后不可避免出现缺血再灌注损伤，由此产生的大量自由基是脑水肿形成和细胞凋亡的主要原因。⑤其他：如严重的合并伤、高龄等，梗死部位以颈内动脉分叉部、虹吸部、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉及脑深部交通支闭塞多见。
对重型颅脑损伤诊断依据入院时GCS≤8分，并结合CT和临床表现即可明确诊断。本资料显示，入院时GCS计分越低，其死亡率越高。重型颅脑损伤后，一旦发生继发性大面积脑梗死，均应在重症监护室进行专科综合救治，密切观察瞳孔、意识、生命体征的变化，保持呼吸道通畅，出现意识加深或瞳孔散大等早期脑疝症状时，必须及时手术治疗，同时大骨瓣减压。对于术前CT显示三、四脑室和环池受压消失者，切除部分病侧非功能区颞叶行内减压术，以避免脑肿胀或脑膨出[4]。本组72例中，恢复良好51例，这跟我们早期病情观察出现早期脑疝症状时，及时手术治疗密切相关。但本组死亡的8例多发生在受伤后早期，故早期病情观察诊断、及时手术治疗是抢救治疗这类患者的关键。手术后不要大剂量长期使用脱水剂和止血剂，术后采用增容扩血管法，早期应用尼莫地平、法舒地尔解除脑血管痉挛，术后亚低温治疗，有利于降低脑的代谢，使之能更好地耐受缺氧，有利于预防及消除脑水肿，降低颅内压，降低死亡率，待病情稳定后再行高压氧治疗，可极大减轻脑组织的损害，降低病死率，提高患者的生存质量。另外患者的年龄、脏器损伤程度、慢性支气管炎、心脏病等对患者的预后极为密切，所以手术后对患者的心肺功能、肝肾功能、血糖的监测和消化道出血的预防极为重要。
总之，重型颅脑损伤后继发大面积脑梗死如果抢救不及时，严重影响重型颅脑损伤患者的预后，甚至危及生命，为此治疗的关键是早期诊断、及时处理。
【参考文献】
1 江基尧,林兆奋,高国一.282例颅脑伤病人死亡原因分析.中华临床神经外科,1997,16.
2 陈亚德,吴立平.重型颅脑损伤后继发大面积脑梗死治疗体会.中国社区医师,2008,10(13)38.
3 付登扎,付国平,孙亮,等.重型颅脑损伤66例死亡原因分析[J].昆明医学院学报,2002,21(1)83.
4 吴祖新,舒新华,刘家荣.重型颅脑损伤术中脑膨出的探讨.中华现代外科学,2008,5(8)574-576.
