脑血管造影术严重并发症的防治
发表时间：2011-10-12 浏览次数：579次
作者：李建华,李聪慧,左书浩,苏现辉,张向艳 作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院神经外科
【关键词】 脑血管造影术 并发症
自1927年Monis发明脑血管造影以来,在20世纪一直是诊断神经系统疾病最主要的检查手段,由于脑血管造影的直观性,现已经成为诊断脑血管病的金标准,目前最常用的方法是SINGLIN法,因为其有一定的创伤性,因此常有并发症发生,严重的会导致患者重残或死亡。我科自2001年开展脑血管造影及介入手术以来，有5例患者发生严重并发症，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
自2001年11月至2006年8月共对96例患者实施造影及介入治疗，男32例，女64例;年龄22～80岁。
1.2 方法
全部病例应用Cordis 5号单弯导管分别行两侧颈内动脉造影和双侧椎动脉造影，机器型号为东芝80 mA单C臂造影机，注射速率为5 ml/s，总量8 ml，注射压力为500磅。行动脉瘤栓塞使用EV3微导管和电解脱铂金微弹簧圈。
1.3 结果
发生严重并发症共5例。(1)例1：男，56岁，主因突发头痛，伴恶心，呕吐6 h急诊入院，CT示蛛网膜下腔出血，发病12 h行全脑血管造影示前交通动脉瘤及颈内动脉迂曲，于发病48 h行动脉瘤栓塞，在解脱第二弹簧圈时发现左大脑中动脉闭塞，即给予罂粟碱30 mg导管内缓慢推注，20 min后，给予爱通立20 mg缓慢推注后，造影未见动脉开通，终止操作，持续尼莫地平静脉滴注，术后患者持续昏迷，24 h发生脑疝，行开颅大骨瓣减压，患者植物生存。(2)例2：女，64岁，主因自发性蛛网膜下腔出血入院，全脑血管造影示右后交通动脉瘤，栓塞治疗术中动脉瘤破裂，继续填塞水膨胀弹簧圈，直至动脉瘤完全填塞，术后检查CT示鞍上池有造影剂及出血影象，给予腰穿脑脊液置换，4周后患者痊愈出院。(3)例3：女，48岁，主因突发头痛6 h入院，CT示蛛网膜下腔出血，出血后48 h行脑血管造影时发现左颈总动脉与无名动脉共干，导管进入困难，由于反复操作和较多使用造影剂，术后患者持续昏迷，19 h后患者呼吸停止，1个月后死亡。(4)例4：女，80岁，主因突发头痛5 h入院，HuntHess分级，Ⅱ级，发病24 h行数字减影全脑血管造影，示前交通动脉瘤，造影后患者呈中度昏迷，复查颅脑CT未见在再出血，分析脑血管痉挛所至，给予尼莫同1 mg/h持续静脉滴注，患者未恢复，2 d后自动出院。(5)例5：男，26岁，主因头晕6 h入院，CT示自发性蛛网膜下腔出血，HuntHess分级，Ⅰ级，发病后24 h行全脑血管造影，示前交通动脉瘤，术后患者意识昏睡，给予尼莫同治疗后好转。
2 讨论
随着介入材料的发展，脑血管的介入治疗尤其是动脉瘤栓塞及动脉畸形栓塞治疗，越来越多的受到神经外科医生的关注，作为微创神经外科技术一个分支，近年来发展迅速，作为一种有一定创伤的诊断治疗操作，就不可避免地有并发症的发生，常见的严重并发症为脑血管痉挛和介入术中出血及微导管头断裂，其因素众多，通过对5例发生并发症患者的分析，认为有以下几方面。
2.1 原因
2.1.1 医源性因素：由于缺乏系统学习及训练，又急于开展神经介入工作，加上对脑血管解剖及影象学上的改变不熟悉，难免为了解导管位置及血管情况术中多次造影，造影剂应用量过大。操作不熟练手法粗暴，加上一部分患者血管走向有变异，导致造影导管不能顺利进入预定目标血管，反复操作，造成造影时间超长，以至于血管痉挛，术后患者昏迷或者昏迷程度加重。有报道脑血管造影及脑血管疾病介入治疗的操作对血管内壁造成机械和化学刺激，也可能诱发脑血管痉挛，发生率高达54%，症状性脑血管痉挛发生率约33%。导管选择不当：经典著作对造影导管没有特别指定，一般选择直径5F导管作为常规造影导管。余立强等[1]在一组710例造影检查中，由于使用4F以下导管造影，连续7例患者出现血管痉挛或出血，其中5例死亡，2例经治疗后好转，他们认为4F以下导管，由于内外径较小，在同样注射速率时，远端血管所承受的灌注量较大，因此易产生血管痉挛或出血。
2.1.2 患者本身因素：年龄较大，动脉硬化较重，血管迂曲明显，血管折曲加大，造影导管以至于微导管难以进入目标血管，极易进入非目标血管，操作过程中需反复进行导管头段塑性，由于反复机械刺激，致使血管痉挛，甚至主干血管持续痉挛，导致大面积脑梗死，患者重残或死亡。本组有1例患者在进行前交通动脉瘤栓塞时出现上述情况，栓塞后患者偏瘫，头颅CT示大面积梗死，第2天因颅内压恶性增高行开颅去骨瓣减压术，术后患者呈植物生存状态。患者敏感性太强，栓塞时间距再出血发生时间近。
2.2 预防和治疗
2.2.1 消除医源性因素影响：造影之前应熟练掌握有关脑血管解剖及影象学知识，掌握操作规范，在有资质的医院科室进修学习，经考核合格后方可开展神经介入工作。操作中一般选择5～7F导管[2，3],4F导管造影的利弊有待于考证。手法轻柔，应尽量减少造影剂的用量，颈内动脉造影注射速率5 ml/s，总量8 ml;椎动脉造影速率为3 ml/s，总量为6 ml，完全可以达到临床治疗要求。
2.2.2 脑血管痉挛的治疗：蛛网膜下腔出血6 h内不适宜造影[4]，6～72 h是造影的最好时机，发病6 h即可给予尼莫同1～2 mg/h持续静脉泵入，应用7～10 d后，改为60 mg/次口服，4～6 h 1次，在造影中发现血管痉挛时，一方面给予球囊扩张，另一方面可给予罂粟碱20～40 mg稀释后导管内直接缓慢注射后，尼莫同1～2 mg持续动脉泵入至痉挛解除，如有栓塞，可用爱通力10～20 mg缓慢推注，直接溶栓，同时终止操作。
2.2.3 介入术中出血的处理：栓塞动脉瘤过程中出血，一般不要终止操作应继续完成手术。本组1例后交通动脉瘤患者在行GDC栓塞时，在释放第二个弹簧圈时，发现造影剂外溢，动脉瘤破裂，继续手术直至动脉瘤完全栓塞，再造影时动脉瘤完全不显影，无造影剂泄漏。术后检查头颅CT，如果血肿较大，可开颅行血肿清除术，蛛网膜下腔出血，可行脑室外引流或腰穿置换脑脊液。脑血管畸形栓塞时出血：应迅速撤管，复查头颅CT，如有颅内血肿，可开颅手术，同时行畸形血管切除[5]。
【参考文献】
1 余立强，陈文辉.7例脑血管造影术后严重并发症的分析.浙江临床医学，2005，5：7.
2 凌锋，李铁林，刘树山主编.神经介入放射学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.5760.
3 李明华主编.神经介入影象学.第1版.上海：科技技术文献出版社，2001.46.
4 刘承基主编.脑血管外科学.第1版.南京：江苏科学技术出版社，2000.3235.
5 Hoh BL,Topcuoglu MA,Singhal AB,et al.Effect of clipping,craniotomy,or intravascular coiling on cerebral vasospasm and patient outcome after aneurismal subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery，2004，55:779786.
