重型颅脑损伤低血压干预值的探讨研究

　　作者：刘彦蛟　　作者单位：063300 河北省唐山市丰南区医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者救治过程中，血压降低到何值时给予措施干预，改善其预后。方法 对121例重型颅脑损伤患者进行回顾性分析研究，按患者出现的收缩压最低值分为3组，>100 mm Hg组64例，100 mm Hg～90 mm Hg组22例，<90 mm Hg组35例，随访6个月，进行格拉斯哥愈后评级(GOS)。结果 >100 mm Hg组死亡13例(20.31%)，重残7例(10.93%)，恢复良好44例(68.75%);100 mm Hg～90 mm Hg组死亡11例(50%)，重残7例(31.82%)，恢复良好4例(18.18%)，<90 mm Hg组死亡29例(82.86%)，重残4例(11.43%)，恢复良好2例(5.71%)，3组恢复情况差异有统计学意义(P<0.01)。结论 重型颅脑损伤患者救治过程中，收缩压维持在100 mm Hg以上，对患者的预后有重要意义。

　　【关键词】 重型颅脑损伤;低血压;干预

　　创伤性颅脑损伤发生率近年来呈上升趋势，重型颅脑损伤(GCS≤8分)是创伤性脑损伤中最重的一种，死残率居高不下[1]，诸多因素对其预后产生影响[2]，其中低血压是唯一的可受治疗检测的因子。因此，我科对2007年1月至2009年6月收治的121例重型颅脑损伤患者，进行回顾性分析研究，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年1月至2009年6月我科收治了121例重型颅脑损伤患者，其中男108例，女13例;年龄9～86岁，平均年龄40.22岁。致伤原因：交通伤98例;高空坠落8例;他伤6例;砸伤3例;其他原因6例。GCS评分3～5分者59例，5～8分者62例。121例患者中，伤后至急诊室的时间0.5～7 h，120急救人员运送8例，其中入院时存在低血压(收缩压<90 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)的患者13例，开颅手术43例，术中出现低血压者22例，发生2次以上低血压者18例。

　　1.2 损伤类型 121例患者中，闭合性损伤107例，开放性损伤14例。其中，凹陷型骨折9例，颅底骨折5例;硬膜下血肿48例;硬膜外血肿35例;原发脑干损伤13例;硬膜下血肿伴脑挫裂伤16例;硬膜下血肿伴硬膜外血肿9例;合并其他脏器损伤13例。

　　1.3 将患者自入院后至整个救治过程中，通过多功能监护仪对患者的血压进行监测，并记录，按患者出现的收缩压最低值(包括手术患者术中发生的低血压)分为3组，一般资料。对所有患者随访半年，进行格拉斯哥愈后(GOS) 评级,收集整理有关数据。表1 收缩压最低值分组表

　　1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　121例患者自入院后积极救治，符合开颅手术指征的，经家属同意，立即手术，在整个救治过程中，危险期均在神经外科ICU进行;按GOS评分标准，所有患者跟踪随访半年，伤后6个月评定患者恢复情况，进行评价，分为3个层次，恢复良好(包括恢复良好和中残)、重残(包括重残和植物生存)、死亡，所得结果。GOS评分结果例(%)注：与>100 mm Hg组比较，*P <0.01;与<90 mm Hg比较，#P <0.01

　　3 讨论

　　重型颅脑损伤是神经外科常见的急症之一，是引起死亡和致残的主要原因[3],在诸多的原因中，低血压可使病死率倍增[4],致残率显著提高。我们所定义的低血压是指收缩压<90 mm Hg[1],我科所收治的121例患者，在救治过程中，发生低血压35例(28.93%)，其中死亡29例(82.86%)，是总死亡人数的54.72%(29/53)。

　　3.1 颅脑损伤合并低血压发生率为34%左右，引起低血压的原因很多，分析此121例患者，我们认为严重的颅脑损伤、脑干损伤累及中枢、脑功能衰竭以及合并其他部位的损伤是发生低血压的主要原因，针对这些原因，在重型颅脑损伤患者救治过程中，要注意以下几个问题：(1)对低血压的处理应在创伤现场立即开始，并持续至急诊科。(2)加强院前急救，缩短急救的服务半径，参加急救的医护人员应由神经外科专业人员完成，包括GCS评分，神经系统伤情的检查，正确估计患者的生命体征情况，在创伤发生的第一时间给予复苏，及时复苏可以有效改善预后[5],也给患者提供了生存的机会。(3)要详细检查患者伤情，动作要迅速，及早诊断，及时处理合并伤，在转诊过程中持续评估患者的伤情，低于低血压或低血容量的患者，应建立至少两条外周静脉通路，优先处理危及生命的情况，为进一步救治提供时间。(4)注意畅通呼吸道，及时吸氧，保证氧气的供应，防止因缺氧加重脑损伤;患者因颅内压增高多数发生呕吐，尤其是昏迷的患者，在运送过程中要将头偏向一侧，防止误吸，堵塞呼吸道造成患者窒息，危及患者生命。(5)血压复苏，使用何种复苏液是专家一直争议的问题，既要保证有效复苏，又不能加重脑水肿，先给予乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或者是输入血液制品如：全血、血浆、红细胞，以及白蛋白，血容量补足时，输入血管活性药物如多巴胺等。(6)本组患者术中出现低血压者22例，因此，我们术前要充分评估患者的各方面信息，对可能出现的各种情况进行充分准备，包括交叉配血、术中使用何种液体复苏，要及时和手术室联系准备。术中解剖要仔细，动作要求快，防止医源性低血压的发生。(7)重型颅脑损伤患者死亡的平均年龄在40岁左右，男性高于女性，对于突降的灾难家属难以承受，对治疗救治期望值过高，导致医患纠纷的比例上升;有手术指征的患者，要详细和家属交代病情，及时手术;不符合手术指征的患者，要严密观察病情，一旦病情有变化及时手术治疗。

　　3.2 低血压对重型颅脑损伤患者预后产生的不利影响，主要是因为它导致的继发性损害，早期、晚期低血压都有统计学意义[6]。在创伤昏迷数据库中，几乎35%的重型颅脑损伤患者有低血压记录[5]，低血压本身可使脑灌注降低，引起大脑的供血不足，造成脑缺血缺氧;而重型颅脑损伤患者，由于各种外力的作用，导致颅骨变型骨折、脑组织在颅内产生异常运动、损伤破裂出血、脑组织受损形成血肿，致使颅内压升高，颅内压早期增高可通过脑血管自动调节来保持颅腔压力的恒定，脑血管自动调节功能指在一定范围内，当人体血压或颅内压改变时，脑血管通过自身管径的调节使脑血流维持稳定的能力[6]。此调节作用主要通过阻力血管壁上的平滑肌收缩和舒张完成，颅内压持续增高，容易发生脑血流自动调节损害;颅内压重度增高时，阻力血管受压，平滑肌收缩，造成脑血管痉挛，又加重脑缺血缺氧，引起脑组织充血水肿;另一方面，脑组织没有足够的能量储备，脑内阻力血管收缩，减少了血流通过，进一步加重了脑缺血缺氧。由此可见，重型颅脑损伤患者对低血压要较其他部位严重创伤并发低血压敏感;同时，颅内压持续升高使脑血管自动调节功能丧失，此时，脑血流则是动脉血压的直接反应，与动脉血压高低成正比，血压降低就不能充分保证脑灌注压，致使大脑的氧气与能量供应不足，酸性产物增多，加重脑水肿，导致低血压低血氧的恶性循环，致使致残率和病死率增高。

　　3.3 有研究发现，仅收缩压在90 mm Hg以下的这个单因素就可使病死率增加85%;另有研究发现，被送到医院的各型颅脑创伤患者，收缩压不到85 mm Hg者的病死率为35%[7]，从损伤到复苏的短时间内，一次或多次低血压使死亡率倍增，在本组病例中，发生低血压35例，其中发生两次以上低血压的患者18例，只有2例重残，其余16例全部死亡，占低血压组死亡病例的55.17%。低血压对重型颅脑损伤患者的预后有如此明显的作用，这说明在救治过程中及早及时纠正低血压可明显改善患者的预后。通过对本组病例的研究分析发现，收缩压维持在100 mm Hg以上时，恢复良好比例高于其余2组，病死率明显低于其余2组，而另2组差异无统计学意义 (P>0.05)，因此，我们认为，在对重型颅脑损伤患者的血压复苏过程中，收缩压应以100 mm Hg为界，这与专家建议重型颅脑损伤患者应维持正常甚至轻度偏高的血压[5]相一致。

　　【参考文献】

　　1 只达石，崔世民，张赛主编.颅脑损伤救治规范.第1版.北京：人民卫生出版社，2001.125.

　　2 江基尧，朱诚主编.现代颅脑损伤学.第1版.上海：第二军医大学出版社，1999.9，1.

　　3 隋红娜，岳静，鲍清禹，等.入院低血压对重症脑损伤患者预后的影响.中国煤炭工业医学杂志，2008，11：13.

　　4 李壮志，贺淑梅，曹任江.低血压对重型颅脑损伤预后的影响.现代诊断与治疗，2000，12：123124.

　　5 只达石，崔世民，张赛译.颅脑创伤学.第1版.北京：人民卫生出版社，2004，5：4652.

　　6 程红梅.颅脑损伤的护理安全管理.中国基层医药，2008，15：1925.

　　7 徐峰，张丽，慧品晶，等.脑外伤后脑血管自动调节功能的检测.苏州大学学报(医学版)，2004，24：203205.