外伤性迟发性脑内血肿预测的临床研究

　　作者：孙育海,顾勤,朱建华,杨伟忠,张余胜　　作者单位：201318 上海，上海市浦东区周浦医院外科

　　【摘要】目的 探讨脑挫裂伤患者脑挫裂伤灶区CT值与该患者同部位正常脑组织CT值的差值变化情况，评价CT差值的变化对迟发性脑内血肿的预期诊断意义。方法 对确诊的60例外伤性迟发性脑内血肿的头颅CT片进行分析，找出脑挫裂伤灶区CT值的差值变化规律，并结合临床特点，总结出脑挫裂伤灶区CT值差值在什么范围内出现外伤性迟发性脑内血肿(DTICH)可能性最大。结果 本组60例中：脑挫裂伤灶区为均匀低密度(Ⅰ型)7例，其脑挫裂伤灶区CT值的差值频数分布无规律性;脑挫裂伤灶区为均匀低密度混杂点状高密度(Ⅱ型)32例，其脑挫裂伤灶区CT值的差值频数分布集中趋势在8～10之间;脑挫裂伤灶区为均匀低密度混杂片状高密度(Ⅲ型)21例，其脑挫裂伤灶区CT值的差值频数分布集中趋势在5～7之间。结论 脑挫裂伤Ⅱ型患者脑挫裂伤灶区CT值的差值在8～10之间及Ⅲ型患者脑挫裂伤灶区CT值的差值在5～7之间发生DTICH可能性较大。

　　【关键词】 脑挫裂伤;迟发性;脑内血肿;CT值

　　The forecast of delayed traumatic intracerebral hematoma

　　SUN Yu-hai, GU Qin, ZHU Jian-hua, et al.Zhoupu Hospital of Pudong District, Shanghai 201318，China

　　【Abstract】 Objective To study the CT values transformation between cerebral contusion and laceration area and the same part of the normal brain tissue of the patient and evaluate the CT values transformation in predicting delayed traumatic intracerebral hematoma (DTICH).Methods The CT values of sixty patients with DTICH were analyzed. The CT values in which degree cerebral contusion and laceration area were easy to happen DTICH was found by the CT values change disciplinarian on the cerebral contusion and laceration area.

　　Results Among 60 patients, 7 cases were equality low density in cerebral contusion and laceration area (Ⅰ). The frequency distributing of CT values in cerebral contusion and laceration area was no disciplinary. 32 cases were equality low density with spot high density in cerebral contusion and laceration area (Ⅱ). The frequency distributing central tendency of CT values in cerebral contusion and laceration area was 8 to 10. 21 cases were equality low density with piece high density in cerebral contusion and laceration area (Ⅲ). The frequency distributing central tendency of CT values in cerebral contusion and laceration area was 5 to 7.Conclusion DTICH often happens when CT value in cerebral contusion and laceration area is 8 to 10 in (Ⅱ) and CT value in cerebral contusion and laceration area is 5 to 7 in (Ⅲ).

　　【Key words】 cerebral contusion and laceration; delayed; intracerebral hematoma; CT value

　　颅脑外伤仍然是创伤致死和致残的首要因素，如何及时发现外伤性迟发性脑内血肿，改善颅脑外伤患者的预后,提高生存质量仍然是临床和基础研究面临的重要课题。本研究通过探讨脑挫裂伤患者脑挫裂伤灶区CT值与该患者同部位正常脑组织CT值的差值变化情况，并结合临床特点,找出脑挫裂伤灶区CT值的差值与外伤性迟发性脑内血肿间的关系，从而确定早期诊断外伤性迟发性脑内血肿的方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 本研究以伤后超早期(伤后3h内)来院的中、重型颅脑外伤(GCS为3～12分)、且首次CT扫描有脑挫裂伤而无脑内血肿，复摄头颅CT脑挫裂伤灶区出现血肿且直径>3cm的患者为研究对象。

　　1.2 方法 对确诊的60例外伤性迟发性脑内血肿的头颅CT片进行分析，找出脑挫裂伤灶区CT值与该患者同部位正常脑组织CT值的差值变化情况，并结合临床特点，总结出脑挫裂伤灶区CT值差值在什么范围内出现迟发性脑内血肿可能性最大(采用CT差值的目的旨在减少误差，因不同患者及不同部位脑组织CT值不同，但脑挫裂伤灶区CT值与该患者本人同部位正常脑组织CT值的差值则较能反映脑挫裂伤程度)。

　　1.3 统计学处理 数值变量资料通过编制频数分布表来进行分析，了解资料的分布特征和分布类型。

　　2 结果

　　2.1 对象与方法的内容 最近几年我院入选的病例共60例，男32例，女28例;年龄17～91岁，平均62.3岁;入院时GCS评分9～12分20例，6～8分30例，3～5分10例;伤后距首次CT检查时间越早发生DTICH的概率就越大，本组病例伤后距首次CT检查在6h以内者占68.54%，而伤后距首次CT检查在6～12h者占10.74%。60例中脑挫裂伤灶区为均匀低密度7例，脑挫裂伤灶区为均匀低密度混杂点状高密度32例，脑挫裂伤灶区为均匀低密度混杂片状高密度21例;所有60例均为首次CT扫描有脑挫裂伤而无脑内血肿，复摄头颅CT脑挫裂伤灶区出现血肿且直径>3cm。

　　2.2 数值资料分析情况 (1)脑挫裂伤灶区为均匀低密度(Ⅰ型)7例，其脑挫裂伤灶区CT值的差值频数分布无规律性。(2)脑挫裂伤灶区为均匀低密度混杂点状高密度(Ⅱ型)32例，其脑挫裂伤灶区CT值的差值频数分布集中趋势在8～10之间。(3)脑挫裂伤灶区为均匀低密度混杂片状高密度(Ⅲ型)21例，其脑挫裂伤灶区CT值的差值频数分布集中趋势在5～7之间。

　　3 讨论

　　CT的临床应用为颅脑外伤的诊断和治疗带来了里程碑式的进步，大大改善了颅脑外伤患者的预后。但是随着CT的普及和院前急救的发展，颅脑外伤患者伤后首次CT扫描的时间越来越早，因而还处于进展中的脑损害还不能够在早期的CT扫描Ⅱ型脑挫裂伤灶区CT差值频数分布Ⅲ型脑挫裂伤灶区CT差值频数分布

　　上得到准确的显示。这种进展性的脑损害如果得不到及时的诊断和处置，常常会导致严重的神经功能损害甚至危及生命。其中外伤性迟发性脑内血肿(delayed traumatic intracerebral hematoma，DTICH)最为常见。CT问世以来，将颅脑外伤患者原来头颅CT扫描“阴性”，再次CT扫描发现的脑内血肿称外伤性迟发性脑内血肿[1]。可以使伤者病情加重的危险性增加5倍。2006年，梁玉敏等[2]针对既往DTICH的概念提出了更为科学的定义：经过再次CT扫描或者手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血性病灶的扩大或者新出现的出血病灶，这种病灶包括各种类型的外伤性迟发性脑内血肿。

　　DTICH各年龄段病人均可发生，以中老年人多见，50岁以上占42.8%～60%，发生时间一般在伤后3～7h内，伤后72h内为发病高峰(占67%～93%)，减速性头部外伤致对冲伤是发生迟发性脑内血肿的主要原因，而脑挫裂伤是迟发性脑内血肿的重要基础[3]。本组60例，50岁以上占71%，而且大多发生在减速性头部外伤致对冲脑挫裂伤区与之相符。

　　脑挫裂伤是迟发性脑内血肿的重要基础，而挫伤灶区CT值变化则能反映脑挫裂伤程度，因而通过脑挫裂伤灶区CT值的变化情况在一定程度上能预测DTICH的发生。脑挫裂伤在CT上表现为以下几种特征：(1)脑挫裂伤部位边界较清的低密度区(CT值为+18-24H)，无或有轻度占位表现，病变为可逆性，本组(Ⅰ型)7例属这种情况;(2)可见低密度水肿区中出现多数散在斑点状高密度出血灶，此种类型最为常见(低密度区CT值为+18-22H，高密度区为+60-80H)，出血灶可互相融合形成脑内血肿，本组(Ⅱ型)32例属这种情况;(3)可见低密度水肿区中出现片状高密度出血灶(低密度区CT值为+18-23H，高密度区为+60-80H)，本组(Ⅲ型)21例属这种情况。

　　外伤性脑内血肿同时有明显的脑挫裂伤，表现为大片脑挫裂伤区出血，出血灶可单发或多发，急性外伤性脑内血肿绝大多数在严重脑挫裂伤后立即出现，这时脑挫裂伤灶区CT值差值往往较大，行CT检查表现为低密度区有高密度血肿，周围有低密度环带;但血肿有时可发生于外伤后数小时或数日，即迟发性脑内血肿，迟发性脑内血肿常发生在脑挫裂伤的部位[4]。脑挫裂伤使脑组织水肿，同时毛细血管由于缺血、缺氧可导致发生破裂(使发生点状出血)和组织坏死(使发生缺血性微梗死)。若病变广泛或呈多灶性，则可引起脑出血，此外脑内小动脉痉挛，可引起远端组织缺血、缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿，这一过程若持续时间久而且严重，坏死出血区融合扩大即成大片出血[5]。刘淑艳等[6]认为，脑外伤后首次CT检查，出现局部脑实质密度减低，灰白质分界不清，提示此部位可能出现迟发性脑内血肿，应及时做CT复查，并以此作为外伤性迟发性脑内血肿的预期诊断，说明迟发性脑内血肿与伤后脑挫裂伤关系密切。本组Ⅱ型脑挫裂伤患者，开始为点状出血，后因组织缺血、缺氧、坏死加重而出现DTICH，且CT值差值频数分布集中趋势在8～10之间，说明CT值差值在8～10之间最有可能发生DTICH;而Ⅲ型脑挫裂伤患者先为片状出血灶，后出血灶扩大形成DTICH，且CT值差值频数分布集中趋势在5～7之间，说明CT值差值在5～7之间最有可能发生DTICH。

　　总之，通过本组60例DTICH患者的临床研究发现，脑挫裂伤是DTICH的重要基础，而脑挫裂伤灶区CT值差值则能反映脑挫裂伤程度，对于Ⅱ型及Ⅲ型脑挫裂伤患者其挫伤灶CT值差值在8～10及5～7之间发生DTICH的可能性较大，当然，这只是初步研究，要得到更精确结果需要大量临床资料分析。

　　【参考文献】

　　1 Diaz FG,Kobayashi T,Bozziniv,et al.Early diagnosis of delayed pkstraumatic inyracerebral.Hematoms J Neurosurg,1979,50:217.

　　2 梁玉敏，包映辉，江基尧.颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展.中华创伤杂志，2006，22(2)：156-158.

　　3 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，2004，120.

　　4 鱼博浪.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断.西安：陕西科学技术出版社，2005，59-60.

　　5 王德新.神经系统血管性疾病.北京：人民军医出版社，2001，64-65.

　　6 刘淑艳，唐光健，付加真，等.外伤性迟发性脑内血肿的早期CT表现.中华放射学杂志，2002，2：142.