微创术治疗高血压脑出血并发症218例探讨
发表时间:2011-09-28 浏览次数:537次
作者:马厚志,段静,童永斌,李德,何吉福 作者单位:解放军第60中心医院,云南 大理 671003
【关键词】 高血压脑出血;治疗
高血压性脑出血(HICH)是一种严重危害人们健康的疾病,具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高等特点,总病死率超过50%,存活者大部分遗留有不同程度的残疾[1]。微创术治疗HICH的并发症对预后有明显的影响。1999年1月至2004年8月,我们对微创术治疗HICH 进行相关研究,分析报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 218例中,男性141例,女性77例。年龄32~86岁,平均55.4岁。根据头颅CT扫描、MRI检查和文献标准[2],确诊为HICH。入选标准为首次发病,出血量>20 ml,高血压病Ⅲ期。
1.2 治疗方法 根据头颅CT片选出血肿最大最厚层面,三维定位确定穿刺点。局部麻醉,在穿刺点头皮上切一小口,用电钻将直径3 mm的YL1型颅内血肿粉碎穿刺针,直接穿刺到血肿的中心部位,先抽出血肿的一半,可起到迅速降低颅内压的作用,余下血肿用尿激酶5万u+生理盐水5 ml溶解液化,夹管4 h,开放引流8 h,如此反复进行,直到引流液变淡。复查头颅CT如血肿80%~90%已清除可拔针。术后继续控制血压,使用脱水剂和抗生素及其它防治并发症等药物。
1.3 观察指标 选定下列可能影响预后的并发症为观测分析指标:发病后是否并发肺部感染、消化道出血、水及电解质平衡紊乱、肾功能不全、脑心综合征、神经源性肺水肿等。格拉斯哥预后评分(GOS):5分为良好,4分为中残,3分为重残,2分为植物生存状态,1分为死亡。预后综合评价:(1)恢复良好:恢复正常生活。(2)中度残废:可独立生活在保护下工作。(3)重度残废:意识清楚,日常生活需要照料。(4)植物生存:机体仅有最小反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件包进行统计学处理,数据处理采用多个样本比较及两两比较的秩和检验。
2 结果
轻残和恢复良好者85例(占38.99%),植物生存和重残79例(占36.23%),死亡54例(占24.77%)。经秩和检验肺部感染、消化道出血、肾功能不全、脑心综合征、神经源性肺水肿等常见并发症的发生与否,与近期预后均有明显影响。
3 讨论
HICH的死亡率为25.4%~87.7%[1],如出血量>35 ml,内科治疗的死亡率高达70%~80%[3]。开颅清除血肿创伤大,手术时间长,需在全麻下进行。清除重要功能区血肿风险更高,术后并发症的发生率亦高。微创术治疗颅内血肿具有创伤小、疗效好、操作简单、康复快等优点,手术大多在30 min内完成。缩短了患者的住院时间,提高了生存质量,在基层医院得到广泛应用。但影响微创术治疗颅内血肿预后因素较多,如年龄、出血量、出血部位、手术时机、原发病与并发症等均是重要因素。微创术治疗HICH常见并发症有肺部感染、消化道出血、肾脏损害、脑心综合征、神经源性肺水肿等。
3.1 肺部感染 肺部感染是HICH最常见的并发症,与原发病的严重程度密切相关。GCS评分越低,肺部感染的发生率越高,病情程度重、持续时间长、对抗生素不敏感、反复发作不易控制。常见原因:昏迷患者的咳嗽反射减弱或消失,气管分泌物排出不畅、误吸;使用脱水剂和利尿药物使痰液变得粘稠,排出困难;呕吐导致的吸入性肺炎;使用H2受体阻断药或致敏药使胃液碱化,增加了胃内细菌定值的危险;应用激素使机体抵抗力降低;大量、长期、联合应用抗生素导致耐药菌株出现,引发难以控制的多重感染;颅内血肿及手术可能引起丘脑下部损伤,导致中枢性呼吸衰竭。处理要点:避免交叉感染,加强各项护理,如吸痰,清除呼吸道异物,勤翻身、叩背,沐舒坦雾化吸入。对3天内不能清醒的患者应果断行预防性气管切开。合理应用抗生素,加强全身支持治疗,积极治疗原发病等。
3.2 消化道出血 并发消化道出血的患者病情比较危重,由于脑干和丘脑下部发生原发性或继发性损害,引起应激性溃疡所致,越靠中线结构的病变发生消化道出血的可能性越大。主要病理变化是胃肠黏膜缺血、胃酸分泌的增加,导致胃肠黏膜保护屏障受损,胃蛋白酶H2大量逆向渗入缺血缺氧的胃黏膜细胞引起应激性溃疡和出血性胃炎,表现为呕血或黑大便。昏迷患者应留置胃管,定时观察有无出血和胃液PH值的变化。要重视消化道出血的预防性治疗,一旦患者出现出血,可用冰盐水+肾上腺素胃内注入,常规应用止血剂、云南白药、H2受体拮抗药或质子泵抑制剂、输血,保守治疗无效时可行镜下止血、手术止血等治疗。
3.3 肾脏损害 肾脏损害是HICH主要的死亡原因之一。可能和下列因素有关[3]:交感神经兴奋使肾脏血流减少,肾缺血使肾小管坏死,甚至引发肾功能衰竭;脱水药物引起“渗透性肾病”;非创伤性横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭;止血药物使血液呈高凝状态等。肾脏损害以预防为主,维持正常血容量,纠正电解质平衡失调,保证液体入量,减少脱水剂的用量和肾毒性药物的使用,必要时使用透析和血液净化等治疗。
3.4 脑心综合征 高血压脑出血可引起心血管系统类似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等改变。主要表现为心电图ST段延长或下移,T波低平或倒置,以及QT间期延长等缺血性变化。也可出现室性期前收缩、室性心动过缓或过速、心律不齐以及房室传导阻滞等改变。脑心综合征的发生与急性脑血管病的性质、部位、大小以及出血后是否破入脑室、空腹血糖高低、电解质变化等多种因素有关[4],脑血管病发生早期,应密切监测心电、心肌酶谱、肌钙蛋白T的变化。脑心综合征患者病情重、变化快,应行床旁监护,积极抢救治疗。
3.5 神经源性肺水肿 病死率高达80%以上[5],是病情危重的标志之一。神经源性肺水肿随脑部病灶的变化而加重或减轻,在重症高血压脑出血中发生迅速而凶险,常导致呼吸衰竭而死亡。积极预防肺水肿的发生可有效降低死亡率,预防的关键在脑出血早期迅速有效的降低颅内压。此外,还应注意高血压、高血糖、电解质紊乱和酸碱失衡的处理。
【参考文献】
[1] 华 琦,邢绣荣.高血压合并症的治疗[J].中国心血管病研究杂志,2006,4(8):561~564.
[2] Miller CA,Lombard FW,Wu CT,etal .Role of Vascular mitogens in Subarachnoid hemorrhage associated cerebral vasculopathy[J].Neurocrit Care,2006,5(3):215~221.
[3] 胡 林,吕勇涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003.
[4] 刘学东,唐小凤,王 波等.急性脑出血268例脑心综合征临床特点[J].心脏杂志,2006,18(3):351~352.