微创术治疗高血压脑出血并发症218例探讨
发表时间：2011-09-28 浏览次数：503次
作者：马厚志,段静,童永斌,李德,何吉福 作者单位：解放军第60中心医院，云南 大理 671003
【关键词】 高血压脑出血;治疗
高血压性脑出血(HICH)是一种严重危害人们健康的疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高等特点，总病死率超过50%，存活者大部分遗留有不同程度的残疾[1]。微创术治疗HICH的并发症对预后有明显的影响。1999年1月至2004年8月，我们对微创术治疗HICH 进行相关研究，分析报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 218例中，男性141例，女性77例。年龄32～86岁，平均55.4岁。根据头颅CT扫描、MRI检查和文献标准[2]，确诊为HICH。入选标准为首次发病，出血量>20 ml，高血压病Ⅲ期。
1.2 治疗方法 根据头颅CT片选出血肿最大最厚层面，三维定位确定穿刺点。局部麻醉，在穿刺点头皮上切一小口，用电钻将直径3 mm的YL1型颅内血肿粉碎穿刺针，直接穿刺到血肿的中心部位，先抽出血肿的一半，可起到迅速降低颅内压的作用，余下血肿用尿激酶5万u+生理盐水5 ml溶解液化，夹管4 h，开放引流8 h，如此反复进行，直到引流液变淡。复查头颅CT如血肿80%～90%已清除可拔针。术后继续控制血压，使用脱水剂和抗生素及其它防治并发症等药物。
1.3 观察指标 选定下列可能影响预后的并发症为观测分析指标：发病后是否并发肺部感染、消化道出血、水及电解质平衡紊乱、肾功能不全、脑心综合征、神经源性肺水肿等。格拉斯哥预后评分(GOS)：5分为良好，4分为中残，3分为重残，2分为植物生存状态，1分为死亡。预后综合评价：(1)恢复良好：恢复正常生活。(2)中度残废：可独立生活在保护下工作。(3)重度残废：意识清楚，日常生活需要照料。(4)植物生存：机体仅有最小反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，数据处理采用多个样本比较及两两比较的秩和检验。
2 结果
轻残和恢复良好者85例(占38.99%)，植物生存和重残79例(占36.23%)，死亡54例(占24.77%)。经秩和检验肺部感染、消化道出血、肾功能不全、脑心综合征、神经源性肺水肿等常见并发症的发生与否，与近期预后均有明显影响。
3 讨论
HICH的死亡率为25.4%～87.7%[1]，如出血量>35 ml，内科治疗的死亡率高达70%～80%[3]。开颅清除血肿创伤大，手术时间长，需在全麻下进行。清除重要功能区血肿风险更高，术后并发症的发生率亦高。微创术治疗颅内血肿具有创伤小、疗效好、操作简单、康复快等优点，手术大多在30 min内完成。缩短了患者的住院时间，提高了生存质量，在基层医院得到广泛应用。但影响微创术治疗颅内血肿预后因素较多，如年龄、出血量、出血部位、手术时机、原发病与并发症等均是重要因素。微创术治疗HICH常见并发症有肺部感染、消化道出血、肾脏损害、脑心综合征、神经源性肺水肿等。
3.1 肺部感染 肺部感染是HICH最常见的并发症，与原发病的严重程度密切相关。GCS评分越低，肺部感染的发生率越高，病情程度重、持续时间长、对抗生素不敏感、反复发作不易控制。常见原因：昏迷患者的咳嗽反射减弱或消失，气管分泌物排出不畅、误吸;使用脱水剂和利尿药物使痰液变得粘稠，排出困难;呕吐导致的吸入性肺炎;使用H2受体阻断药或致敏药使胃液碱化，增加了胃内细菌定值的危险;应用激素使机体抵抗力降低;大量、长期、联合应用抗生素导致耐药菌株出现，引发难以控制的多重感染;颅内血肿及手术可能引起丘脑下部损伤，导致中枢性呼吸衰竭。处理要点：避免交叉感染，加强各项护理，如吸痰，清除呼吸道异物，勤翻身、叩背，沐舒坦雾化吸入。对3天内不能清醒的患者应果断行预防性气管切开。合理应用抗生素，加强全身支持治疗，积极治疗原发病等。
3.2 消化道出血 并发消化道出血的患者病情比较危重，由于脑干和丘脑下部发生原发性或继发性损害，引起应激性溃疡所致，越靠中线结构的病变发生消化道出血的可能性越大。主要病理变化是胃肠黏膜缺血、胃酸分泌的增加，导致胃肠黏膜保护屏障受损，胃蛋白酶H2大量逆向渗入缺血缺氧的胃黏膜细胞引起应激性溃疡和出血性胃炎，表现为呕血或黑大便。昏迷患者应留置胃管，定时观察有无出血和胃液PH值的变化。要重视消化道出血的预防性治疗，一旦患者出现出血，可用冰盐水+肾上腺素胃内注入，常规应用止血剂、云南白药、H2受体拮抗药或质子泵抑制剂、输血，保守治疗无效时可行镜下止血、手术止血等治疗。
3.3 肾脏损害 肾脏损害是HICH主要的死亡原因之一。可能和下列因素有关[3]：交感神经兴奋使肾脏血流减少，肾缺血使肾小管坏死，甚至引发肾功能衰竭;脱水药物引起“渗透性肾病”;非创伤性横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭;止血药物使血液呈高凝状态等。肾脏损害以预防为主，维持正常血容量，纠正电解质平衡失调，保证液体入量，减少脱水剂的用量和肾毒性药物的使用，必要时使用透析和血液净化等治疗。
3.4 脑心综合征 高血压脑出血可引起心血管系统类似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等改变。主要表现为心电图ST段延长或下移，T波低平或倒置，以及QT间期延长等缺血性变化。也可出现室性期前收缩、室性心动过缓或过速、心律不齐以及房室传导阻滞等改变。脑心综合征的发生与急性脑血管病的性质、部位、大小以及出血后是否破入脑室、空腹血糖高低、电解质变化等多种因素有关[4]，脑血管病发生早期，应密切监测心电、心肌酶谱、肌钙蛋白T的变化。脑心综合征患者病情重、变化快，应行床旁监护，积极抢救治疗。
3.5 神经源性肺水肿 病死率高达80%以上[5]，是病情危重的标志之一。神经源性肺水肿随脑部病灶的变化而加重或减轻，在重症高血压脑出血中发生迅速而凶险，常导致呼吸衰竭而死亡。积极预防肺水肿的发生可有效降低死亡率，预防的关键在脑出血早期迅速有效的降低颅内压。此外，还应注意高血压、高血糖、电解质紊乱和酸碱失衡的处理。
【参考文献】
[1] 华 琦，邢绣荣.高血压合并症的治疗[J].中国心血管病研究杂志，2006，4(8)：561～564.
[2] Miller CA,Lombard FW,Wu CT，etal .Role of Vascular mitogens in Subarachnoid hemorrhage associated cerebral vasculopathy[J].Neurocrit Care,2006,5(3):215～221.
[3] 胡 林，吕勇涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003.
[4] 刘学东，唐小凤，王 波等.急性脑出血268例脑心综合征临床特点[J].心脏杂志，2006，18(3)：351～352.
