多发伤死亡83例分析
发表时间：2011-09-05 浏览次数：1218次
作者：毛华,金保山,高文宏,李宪国 作者单位：长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科,湖北 荆州 434020)
【摘要】目的分析多发外伤的评估和死亡原因，探讨多发外伤死亡病例的救治难点和重点。方法：对83例多发伤死亡病例的年龄及死亡原因进行分析，对多发伤的死亡与生理指标的关系，死亡与发病时间的关系等进行分析。结果：83例死亡病例中男58例，女25例，年龄14～81岁。致伤原因车祸伤52例，坠落伤11例，挤压伤7例，击打8例，摔跌5例，受伤至接诊时间为20min至48h。所有患者均伴不同程度的休克和意识障碍。入院时间到死亡最短不足30min，最长11d，伤后1d内死亡的58例，颅脑损伤40例。结论：多发伤死亡患者死亡与患者年龄、致伤原因、生理指标、救治的早期干预相关。多发外伤严重性的评估及加强死亡的预测，对避免死亡及提高医务人员的救治水平，降低死亡率有重要作用。创伤严重，病情复杂，并发症多是救治的难点。
【关键词】 外伤;损伤定级标准;血压;血氧饱和度
我国每年约有数十万人死于创伤，因伤致死是危害人民生命健康的3大杀手(创伤、肿瘤、心脑血管疾病)之一，其中多发伤是“生存年”丢失的首要因素，也是15至35岁间首要的死亡原因。 2007年1月至2009年6月，我科收治多发伤死亡病例83例，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 死亡病例均为急救中心急救病人和转诊病人，共83例，男58例，女25例，年龄14岁到81岁。致伤原因车祸伤52例，坠落伤11例，挤压伤7例，击打8例，摔跌5例。受伤至接诊时间为20min至48h。受伤2个部位的40例，3个部位的29例，4个部位的9例，4处以上的5例。所有患者均伴不同程度的休克和意识障碍。受伤后1h内死亡的19例占22.9%，1～24h的38例占45.8%，超过24h的25例占31.3%。其中颅脑损伤40例占48.2%，多器官功能衰竭21例占25.3%，失血性休克8例占9.6%，其它14例占16.9%。
1.2 诊断标准 本组诊断标准为在同一外力作用下，机体有2处或2处以上的解剖部位受到严重创伤，至少其中之一是致命的。多发伤的部位指颅脑、颌面部、颈部、胸部、腹部、骨盆、泌尿系、脊椎、肢体、软组织。
1.3 研究方法 对83例严重多发伤病例按死亡原因、年龄及生理指标进行统计分析。
2 结 果
2.1 致死原因 颅脑损伤40例占48.2%，多器官功能衰竭21例占25.3%，失血性休克8例占9.6%，其它14例占16.9%。
2.2 年龄及死亡的关系 以损伤严重度评分法(Injury Severity Score ISS)选取分析，年龄小于65岁，ISS<15 死亡比例为1.3%，ISS15～30的占15%，ISS>30的占83.7%，但如果年龄大于65岁，以上各值为3.0%、22.0%、75.0%。2.3 生理指标和死亡病例的关系 在死亡病例中，入院后1h出现血压低于12千帕有64例，氧饱和度低于90%有52例。
2.3 救治方法 立即对多发伤严重程度进行评估，同时保持气道通畅，必要时插管及辅助呼吸，建立2条以上通道，入院1h内输液超过1500ml。均行头颅CT，其中29例行胸部CT，15例同时行腹部CT，急诊开颅10例。
3 讨 论
颅脑损伤死亡病历居首，与其不能接受治疗及手术及二次损伤加重病情发展有关[1]，多发伤救治的难点是由损伤的多样性导致，国际上尚无统一的标准，医生的认识程度不均衡导致死亡风险加大，所以严格手术指征，避免漏诊、正确救治、强调院前及早期急救是关键。当脑灌注压>10.6千帕时，病死率30%～40%，<10.6千帕时每下降1.3千帕，病死率升高20%，<8.0千帕时达95%。颅内压ICP<2.7千帕时病死率13.76%，ICP>5.3千帕达40.43%。脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压，CPP=MAPICP，成人收缩压应稳定于16千帕，不低于12千帕，一般ICP应维持在2.7千帕以下，CPP不低8.0千帕，早期发现ICP升高应及时降颅压，引流脑积液，早期发现颅内血肿，清除血肿能明显降低脑创伤死亡率，力争脑灌注压CPP在8～12千帕之间，在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注是问题的关键[2]。
简明损伤定级标准(The Abbreviated Injury scale AIS)和损伤严重度评分法(Injury Severity Score ISS)以及具有重要相关性“器官损伤定级标准”(organ Injury scale OIS)是目前较多的评分定级方式。ISS≥16为严重多发伤，≥50病死率很高，75分者极少存活，死亡患者ISS平均值通常在36～42分之间。通过65岁上下评分区间的统计，损伤程度越高，病死率越高，≥65岁患者，虽评分区间相同，但病死率呈多倍增长。
多发伤病人伤情重、部位多，休克常见，占50%～71.2%，疼痛刺激大出血、心肺衰竭均可致休克。合并“三腔脏器”伤情可明显加重，且50%～90%有低氧血症，且MODS发生率高，严重的GCS3分病死率62%，PAS<65mmHg，病死率62%，氧饱合度<80%，病死率76%。伤后早期收缩压<12千帕，氧分压<8千帕，死亡可能升高，我们要力保氧分压在12千帕以上，氧饱合度>95%。
综上所述，严重多发伤患者的死亡与创伤的严重程度、年龄、致伤部位、生理指标、救治水平有很大关系，面对严重的多发伤患者我们应抓好4个时期：立即救治(15min以内)、初步检查(30min以内)、全面检查(1～2h)，再次评估(24h);做好评估，观察生理指标的变化同时注意相关的损伤，早期及时治疗，抓住最佳时机进行手术，防治好并发症才能提高我们的救治水平，降低死亡风险。
【参考文献】
1]恩巴.多发伤合并颅脑损伤的多因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2008， 13(2 )：124125.
[2]江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].第3版.上海：第二军医大学出版社，2003：2122.
