神经内镜与脑积水

　　【关键词】 脑积水;神经内镜;神经内镜技术

　　脑积水的治疗仍然是一个难题，但神经内镜在这一方面具有一定优势。神经内镜治疗脑积水的手术方法主要有：脉络丛烧灼术，第三脑室底造瘘引流术，导水管成形术，透明隔造瘘术，室间孔成形术，第四脑室正中孔成形术等。本文就百年来神经内镜对于脑积水治疗的发展过程及神经内镜治疗脑积水的未来趋势作一简要综述。

　　1 脑积水

　　脑积水是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多，循环受阻或吸收障碍而导致的脑脊液在颅内过多蓄积。其部位常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔。脑积水一般分为：(1)非交通性脑积水(梗阻性脑积水)：由于脑脊液从脑室到蛛网膜下腔的循环通路受阻引起。(2)交通性脑积水(非梗阻性脑积水)：脑脊液吸收障碍。脑积水病理生理研究进展转变了人们对于脑积水的认识，优化了治疗方案，提高了手术疗效。

　　通常，我们用脑室分流术治疗脑积水患者，然而分流术的并发症较多见， 如感染、分流管阻塞、颅缝早闭、裂隙综合征、皮肤破溃、癫痫、肠穿孔、腹腔假性囊肿、血栓性静脉炎等。这些并发症，大都需要外科手术治疗，而且可能会造成较高的死亡率。

　　2 神经内镜

　　第一个神经内镜出现于一个世纪以前，然而，受当时技术的限制，神经内镜技术操作是很不成熟的，后来的技术进步使神经内镜受到神经外科医师的重视。如今，神经内镜在脑积水治疗中已经占据重要地位。对于脑积水患者，内镜手术可以用来减少脑脊液的产生(脉络丛烧灼术)、改变脑脊液循环途径(第三脑室底造瘘术)，或重新建立脑脊液正常循环路径(导水管成形术、透明隔造瘘术、室间孔成形术、第四脑室正中孔成形术等)。

　　3 神经内镜脉络丛烧灼术

　　首例神经内镜脉络丛烧灼术由L’Espinasse完成，在1910年，他利用硬性膀胱镜对2名脑积水患儿进行了脉络丛治疗[1]，1例术后死亡，另1例治疗成功。此后多名学者在临床上行该手术，部分患者脑积水得到了控制。于1974年T.H.Milhorat[2]在对猴子行双侧脑室脉络膜切除术后，发现其脑脊液产生减少不超过40%，在1976年报道行双侧内窥镜脉络丛烧灼术的脑积水患儿5年后发现仍有正常脑脊液产生。鉴于这些报道，神经内镜脉络丛烧灼术基本上被摒弃。

　　4 神经内镜第三脑室底造瘘术(Endoscopic third ventriculostomy ETV)

　　神经内镜第三脑室底造瘘术已成为治疗脑积水最常见的神经内镜操作技术，首选用于非交通性脑积水。1923年泌尿科医师William Mixter首先报道了通过膀胱镜，行第三脑室造瘘术，尽管受当时技术条件的限制，他仍成功地治疗了9个月大的非交通性脑积水患儿。1936年，Scarff报道使用一种新的精制神经内镜来治疗脑积水，该内镜配备了可穿破第三脑室底的器械，一个烧灼电极及能防止脑室塌陷和空气进入脑室的灌注系统。在1例患者中，他发现行ETV术后1.5个月，患儿头围显著缩小、然而，该脑室造瘘术最后失败，病人死亡，尸检发现脑室造瘘处有一疤痕愈合，因此，他指出，行三脑室底造瘘术时有必要扩大瘘口，而不仅仅是简单的穿刺。于1976年，H. J. Hoffman认为立体定向下行第三脑室底造瘘术是一种治疗非交通性脑积水的有效方法。1978年，J. Vries， 采用光导纤维的神经内镜对5例脑积水患者行第三脑室底造瘘术。1996年，A. Rieger等[3]报道在超声引导下对12例非交通性积水患者行第三脑室底内镜造瘘术，术中超声引导帮助硬性内窥镜穿过室间孔，直接进入扩大的第三脑室，这项技术与立体定向一样精确，而且更快、更容易，手术操作过程无并发症发生，9例治愈，3例患者症状改善。磁共振成像证实了第三脑室底造瘘口的开放。1998年，V.Rohde等[4]认为，使用无框架立体定向神经内窥镜可能有助于减少相关并发症的发生率。在2000年，J.Burtscher等[5]对9例因自发性中脑导水管硬化及肿瘤所致梗阻性脑积水患者使用仿真内窥镜行第三脑室底造瘘术，由于仿真内窥镜(Virtual endoscopy VE )可以清楚显示基底动脉的位置、大脑后动脉及后交通动脉和乳头体、斜坡的关系，因此有助于神经外科医师在术中找到一个安全的位置行造瘘。2002年A. Krombach等[6]研究认为，神经导航系统能有效降低神经内镜手术对颅内结构的损伤。2004年，M. Zimmerman等[7]运用一种新的机器人辅助导航神经外科工具，对中脑导水管硬化患者行该方法，操作过程顺利，时间缩短，且没有相应并发症发生，引起了人们的关注。2005年，Oi等[8]研制出一种小型有工作通道的轻便硬性神经内镜，提出了一种新的神经内镜外科技术，即在高显像状态下“无框自由操作”，在66例患者中，这种操作取得很好效果(神经内镜操作的相关并发症为0;死亡率为0)。

　　可以得出结论：神经内窥镜第三脑室底造瘘术是神经内镜治疗脑积水最常见的手术操作。目前，神经内窥镜第三脑室底造瘘术主要是用于治疗良性中脑导水管硬化或其他病变压迫导水管引起的非交通性脑积水。在这类患者中，神经内镜第三脑室底造瘘术有显著的疗效，仿真内镜和影像引导技术是较好的辅助技术，降低了EVT的相关并发症，且提高手术疗效。

　　5 神经内镜中脑导水管成形术

　　神经内镜中脑导水管成形术在文献报道很少见。1920年，Dandy[9]首先行导水管重建术，他用一个小探针经第四脑室通过导水管道，插入一根橡皮导管留置2～3周。1999年，Oi等[10]进行了2例内镜导水管成形术而没有安装支架，同年，H. W. chroeder和M. R. Gaab[11]介绍了17例由中脑导水管硬化所致闭塞性脑积水病例行神经内镜导水管成形术的技术和成果，平均随访18个月，17例中11例症状改善，神经内镜相关的死亡率为0。但是，出现六个与操作步骤有关的并发症，最常见的是不良共轭凝视眼球运动。1999年，Teo和他的同事[12]进行4例成形术，在3例患者中他们没有插入支架，作者观察到有2例再次狭窄，后他们设法再次行导水管成形术和支架植入术。2005年，J.Sansone和B.Iskandar[13]发表了系列报道，神经内镜通过枕骨大孔进入第四脑室对中脑水管狭窄的患者行导水管成形术，在平均21个月的术后随访中，所有患者表现出术前症状缓解。有2例患者出现短暂的凝视障碍相关并发症，1例发生了两次再狭窄，后通过相同路径放置了导水管支架。 作者提倡由有经验的神经内镜专家使用这种技术。Gavish等在2005年[14]对5例患者经颅颈入路行神经内镜导水管成形术，作者认为，对于膜状物梗阻中脑水管在其他内镜方法不适合时，导水管成形术应该成为可选择的神经内镜方法。

　　神经内镜导水管成形术存在的风险不可低估，直接与手术活动相关的损伤，如穹窿的损伤，导水管壁的损害，第三脑室底的损坏，静脉-动脉出血，尤其是导水管周围灰质结构的损伤必须加以考虑。对于有导水管狭窄症状的患者，应优先选择第三脑室底造瘘术，然而，这一操作有时可能是危险的，例如，在基底动脉变异或第三脑室底较厚的情况下。

　　6 神经内镜隔膜造瘘术

　　1991年，C.B.Heilman和A.R.Cohen[15]报告了2例神经内镜隔膜造瘘术， 1998年，M.R.Gaab和H.W.Schroeder[16]报道4例神经内镜隔膜造瘘术，所有患者平均随访10个月结果脑室变小。 1999年，S. Oi等[10]报道5例神经内镜隔膜造瘘术成功治疗特殊形式脑积水(所有体征和症状在持续的随访中都得到了改善)。2003年，P. R. Aldana等[17]报告了一系列神经内镜隔膜造口术,作者认为，神经内镜隔膜造口术对于原发和复发的孤立性侧脑室积水是一个好的治疗手段,可以避免不必要的脑脊液分流术。

　　可以认为，神经内镜隔膜造瘘术是一种有效的治疗单侧侧脑室积水的方法,可减少此类疾病死亡率。神经内镜隔膜造瘘术应是治疗此类脑积水的首要的手术方法。

　　7 神经内镜室间孔成形术

　　神经内镜室间孔成形术在文献很少有报道。1996年,Mohanty等[18]报道1例由于膜状物阻塞同侧室间孔所致罕见单侧脑积水病例，成功实行了闭塞室间孔的成形术及透明隔造瘘术。在2000年，T. T. Wong和L. S. Lee[19]报道了2例由于脑室腹腔分流术后膜状物阻塞室间孔所致的侧脑室扩张患者，2例病人都进行了室间孔成形术，其中1例患者手术成功。2001年，J. Javier-Fernandez等[20]报告1例由室间孔狭窄所导致侧脑室不对称扩张的患者，该室间孔由薄膜所闭塞，患者成功接受了神经内镜室间孔成形术。

　　可以得出结论认为，神经内镜室间孔成形术虽然较少见，很可能是膜闭塞室间孔所致的单侧脑积水最佳的治疗方法。

　　8 神经内镜第四脑室正中孔成形术

　　神经内镜第四脑室正中孔成形术在文献中报道只有一次。 1999年，S. Oi等[10]报道3例不规则的第四脑室扩大(disproportionately enlarged fourth ventricle DLFV)患者，采用神经内镜第四脑室正中孔成形术，术后效果均不佳。

　　可以认为，第四脑室不规则扩大是一种特殊形式的脑积水，神经内镜第四脑室正中孔成形术目前是一个还未确认的外科手术方法。9 神经内镜治疗脑积水的发展前景

　　神经内镜与神经导航系统更好的整合，术中成像技术，以及其他最新技术一定会提高神经内镜治疗脑积水的效果。有学者认为，将来在不可逆的脑损伤发生之前在“宫内”用神经内镜治疗胎儿脑积水是可能的。然而，胎儿时期脑积水的机制可能完全不同于中枢神经系统发育成熟的产后期，胎儿期脑脊液的动力学，主要是维持一个小的脑脊液通道。B. De Keersmaecker等[21]于2005年报告在超声引导下通过向侧脑室注射母血制作非交通性脑积水的羔羊胎儿动物模型，内窥镜进入扩张的侧脑室。作者总结，他们的模型证明在有争议的胎儿神经内窥镜领域脑室镜检查和进一步治疗研究是有前景的。10 结论

　　内镜治疗脑积水历史达一个世纪，并取得了丰硕的成果。基于日新月异的技术发展，神经内镜技术尚未达到其巅峰。未来的神经内镜技术在治疗脑积水方面是极具潜力的。更详细的病理生理学研究，手术技术方面的改进应该是脑积水未来的研究趋势。

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