视神经减压术治疗创伤性视神经损伤的手术时机(国内文献分析)

　　【摘要】 目的 总结不同手术时机对视神经管减压术疗效的影响。方法 以关键词“创伤性、视神经损伤、手术时机”检索三大中文数据库，严格按照诊断标准筛查病例，最后收录了16篇国内关于视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤的文献报道，通过目前公认的视神经损伤恢复标准判定方法：“无光感、光感、眼前手动、眼前指数、视力表0.04以上”，术后与术前视力相比提高1个等级视为有效，分析了这16篇(共670例683眼)文章，讨论选择不同时机行视神经管减压术病例的术后疗效。结果 670例683眼中外伤后3 d 以内手术组，手术有效率77.3%;3～7 d 手术组，手术有效率65.8%;>7 d 手术组，手术有效率30%，三组之间相比有统计学意义(P<0.01)。结论 外伤性视神经损伤在明确诊断下，如有手术指征并且病人全身条件允许,越早行视神经减压术效果越好。外伤后3 d 以内手术效果最佳。

　　【关键词】 创伤;视神经损伤; 减压术; 手术时机

　　Opportunity of Optic Nerve Decompression in Treatment of Traumatic Optic Nerve Neuropathy: Review of Domestic Literature Jin Hai, Hou Lijun, Pan Chengguang, Lu Yicheng 　(Department of Neurosurgery, Changzheng Hospital of Second Military Medical University, PLA, Shanghai 200003, China)Abstract： Objective To summarize the therapeutic effect of optic canal decompression by selection of different operative opportunities.Methods By thoroughly reviewing 16 Chinese references, the clinical data of optic canal decompression of 670 cases (683 eyes) with traumatic optic neuropathy were collected and analyzed retrospectively. Results Among the 683eyes, 225 eyes underwent operation in 3days with a utility ratio of 77.3%, 146 eyes underwent operation in 3-7 days with a utility ratio of 65.8%, and 51 eyes underwent operation after 7 days with a utility ratio of 30%. There were signitificant differences among these groups.Conclusion With difinite diagnosis and operation indication, the traumatic optic neuropathy should undergo optic canal decompression as early as possible. The operation in 3 days makes the best prognosis.

　　Key words： trauma; optic neuropathy; decompression; operative opportunity

　　外伤所致的颅脑外伤常可导致管内段视神经间接损伤，尤其是额眶筛复合体骨折时，视神经管、后筛、蝶窦等处骨折片以及眶尖部血肿常压迫视神经，导致不同程度的视力障碍。国内外研究表明，视神经一旦受损，若不及时治疗，视力最终会完全丧失。伤后短时间内药物治疗无效或者有效后很快又出现视力下降者，应及时手术探查，但手术时机的选择尚无统一的标准。

　　1 方法

　　以关键词“创伤性、视神经损伤、手术时机”通过检索中国学术期刊网全文数据库(CNKI，1998/2008)，中国生物医学期刊文献数据库(CMCC，1998/2008)以及中文科技期刊全文数据库(VIP，1998/2008)，按照病例完全或部分符合视神经损伤诊断标准：(1)头部外伤史，曾出现程度不同的意识障碍后清醒;(2)意识恢复后发现视力骤降至极低水平(一般<0.1);(3)损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在;(4)眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩;(5)视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见;(6)电生理闪光视觉诱发电位检查P100波幅消失或潜伏期延长等;(7)部分病人CT发现视神经管骨折、视神经周围血肿压迫或视神经水肿等。共查阅、筛选到国内1998—2008年来公开发表的关于视神经减压术治疗外伤性视神经损伤的相关文章共16篇[1～16] ，详细统计分析了视神经减压术选择不同时机行手术治疗的疗效。

　　2 结果

　　共计670例683眼，其中男535眼，女148眼;单眼657例，双眼13例;年龄4.5～65(平均29.4岁)。手术时间距受伤时间7 h～90 d。外伤后3 d 以内手术者291眼，3～7 d 者222眼，>7 d 者170眼。所有患者术前、后均使用激素、血管扩张药及维生素等神经营养药物辅助治疗。 经颅视神经管减压术373眼，其中，术前无光感259例，光感87例，眼前手动11眼，眼前指数16眼，视力表0.04以上者0眼。经鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术199眼，其中，术前无光感137眼，光感36眼，眼前手动18眼，眼前指数3眼，视力表0.04以上者5眼。经鼻外眶筛蝶窦进路行视神经管减压术111眼，其中，术前无光感81例，光感11例， 眼前手动6眼，眼前指数12眼，视力表0.04以上者1眼。视力分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数、视力表0.04以上5个等级，术后与术前视力相比提高1个等级视为有效。统计学处理：采用SPSS10.0软件进行χ2检验，P< 0.05具有统计学意义。670例683眼患者术后随访3个月～2年不等，均无明显手术并发症。其中，3 d 以内手术组手术效果最佳(77.3%)，3～7 d 手术组效果次之(65.8%)，而7 d 以上手术组的有效率仅30%。三者相比较差异有统计学意义(P<0.05)。经颅视神经管减压组，3种手术时机的疗效之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，3 d 内手术有效率为75%，3～7 d 内其手术有效率均为62.2%，而7 d 以上手术组其有效率仅为33.8%。经鼻内镜手术与经鼻外筛蝶窦进路手术3d以内手术组与3～7 d 手术组手术效果比较差异无统计学意义(P>0.05)，而7 d 以上手术组有效率分别为25.7%与30.8%，与前两组相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。另术前视力无光感者，3种手术时机其手术效果均较差，而视力在光感以上者，其手术效果相对较好。表1 视神经管减压术各不同时机的疗效(略)表2 三种视神经管减压术不同时机的疗效(略)

　　3 讨论

　　视神经管段神经鞘膜与骨管紧密融合在一起，使神经在骨管内移动空间很小，外伤造成骨折往往会影响视神经。即使没有明显视神经管骨折，由于视神经本身的挫伤导致视神经内出血、水肿，因视神经管的不可让性常导致视神经纤维受压变形进而变性，也可导致视神经严重损伤。出血、水肿、血栓形成和血管痉挛引起的视神经损伤在一定范围内是可逆的，视神经管减压术主要是通过解开视神经骨管，去除骨折压迫及血凝块，使受伤神经易于恢复功能。视神经损伤情况较复杂，术后视力恢复程度很难估计， 这取决于视神经损伤的程度、受伤后的手术时机及手术减压是否充分。虽然对于不可逆性损伤，如视神经的撕裂、梗死和萎缩，手术多无效，但有文献报道[17]，由于视神经损伤后视神经组织压显著增高，故仍有必要行手术探查，以争取挽救视力的可能，减少伤后并发症。视神经损伤的动物模型研究表明[18]，伤后手术时间与手术效果间存在明显相关性，伤后越早手术其手术效果越佳。视神经减压术指征：(1)清醒患者视力极度下降或完全丧失者;(2)意识不清或昏迷患者经瞳孔检查及X线、CT检查证实有视神经管骨折者;(3)伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者;(4)经非手术治疗效果不佳，视力进行性下降者。史建波等[18]通过视神经损伤的动物模型研究发现，伤后48 h 行手术减压组，其视网膜神经节细胞的数量、视网膜厚度等与未行手术减压组相比差异具有统计学意义;伤后14 d 行手术减压者其视网膜神经节细胞的数量明显下降，但与未行手术减压组比较差异仍具有统计学意义。然而有研究表明[1]，术前视力并不是一项预测手术效果的唯一肯定指标，一些患者即使接近失明，除非视神经肯定断裂，只要手术及时仍能获得一定效果。本研究显示术前无光感者，三种手术方式在伤后如能及时手术，均有不同程度的视力提高。从表1可看出，术前无光感者在3 d 内手术，术后视力提高者达70.8%。手术时机选择是关系到手术成败的关键因素之一，也是预测手术效果的重要因素。原则上是越早手术，对视神经功能的恢复越有利。随着外伤后手术时间的延长，损伤神经纤维将从可逆性病变逐渐转为不可逆性病变，治疗效果将随时间延长而变差。本研究表明，三种手术方式均表现为3 d 以内及时手术者其手术效果最佳，而7 d 以上手术者其有效率明显下降，这与动物试验基本吻合[18]。本组中有1例患者在受伤后90 d 行减压手术，术后视力从术前的光感提高到了术后的眼前手动。因此，对于视神经损伤患者在排除视神经完全断裂的情况下，尽可能及时行视神经管减压术，即使受伤时间较长，也不应轻易放弃。

　　【参考文献】

　　[1] 王剑,王宁利,王文莹,等.外伤性视神经损伤经颅手术时机选择[J].中华神经外科杂志,2005,21(9):546-549.

　　[2] 杨炳湖,荆国杰,李雪松,等.外科治疗颅底骨折并视神经损伤18例[J].实用医学杂志,2006,22(14):1665-1666.

　　[3] 战卓,常秀华.视神经管减压术治疗外伤性视神经管骨折[J].吉林医学,2004,24(10):61-62.

　　[4] 刘伟,佟爱华.筛蝶窦入路视神经管减压治疗视神经损伤[J].河北医药,2003,25(11):827.

　　[5] 廖建春,刘环海,吕政纲,等.视神经管减压术治疗外伤性视神经管骨折的经验总结(附49例报告)[J].第二军医大学学报,2006,27(8):910-911.

　　[6] 李建华.经颅手术治疗颅脑损伤并发管内段视神经损伤12例[J].中国煤炭工业医学杂志,2005,8(4):408-409.

　　[7] 程志华,郭智霖,陈若平.经颅翼点入路视神经减压治疗视神经损伤[J]中国现代医药杂志,2007,9(1):7-8.

　　[8] 李旭,陈君,王永照,等.经颅视神经管减压治疗视神经损伤[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(4):241-242.

　　[9] 于明琨,卢亦成,王玉海,等.经颅视神经管减压治疗外伤性视神经损伤[J].第二军医大学学报,2004,25(7):801-802.

　　[10] 周开宇,泮红日,王广涛,等.经颅视神经管显微减压术治疗外伤性视神经损伤[J].浙江实用医学,2005,10(2):86-87.

　　[11] 张晓阳.经额入路显微外科治疗管内段视神经损伤[J].中国医学研究与临床,2005,3(4):31-33.

　　[12] 孙丽红,韩国钧,刘 平,等.鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病变临床观察[J].哈尔滨医科大学学报,2006,40(1):59-60.

　　[13] 胡建道,廖建春,金国荣,等.鼻内镜下筛蝶窦入路视神经管减压术[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(2):85-86.

　　[14] 江满杰,季俊峰,王天友,等.鼻内镜下视神经管减压术治疗外伤性视神经病变[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(10):758-761.

　　[15] 夏小平,赵丽娜,田东华.外伤性视神经损伤的治疗方法及手术时机[J].中华急诊医学杂志,2005,14(7):590-592.

　　[16] 吕红彬,罗清礼,张勤修,等.视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤的手术时机[J].国际眼科杂志,2006,6(1):138-140.

　　[17] Gupta AK,Gupta AK,Gupta A,et al.Traumatic optic neuropathy in pediatric population: early intervention or delayed intervention?[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,71(4):559-562.

　　[18] 史剑波,文卫平,许 庚,等.外伤性视神经损伤手术时机选择的实验研究[J].中山大学学报 (医学科学版),2003,24(4):368-370.