颅神经血管压迫综合征微血管减压术后并发症分析
发表时间：2011-09-01 浏览次数：1210次
作者：张祥,庞其军,尹港峰,王占君,刘永杰 作者单位： 河北省沧州市中心医院神经外一科
【关键词】 颅神经血管压迫综合征;微血管减压术;术后并发症
颅神经血管压迫综合征是指脑血管压迫相应的神经根所产生的一系列临床症状，根据血管压迫的神经不同，可以表现为三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛。而针对此类疾病病因的治疗是微血管减压术[1-3]。但有些病例术后出现并发症。我院行微血管减压术(MVD)术后的患者中共165例出现并发症分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2004年1月至2007年12月行MVD术后患者中出现并发症的165例，男100例,女65例;年龄18～80岁,平均年龄47岁。三叉神经痛102例,面肌痉挛43例,舌咽神经痛10例。术前均行颅脑CT或MRI检查排除了小脑桥脑角区(CPA)占位性病变MVD术均采用全身麻醉。
1.2 手术方法[4] 取耳后发际内横窦下竖切口，切口长度≤5 cm。于耳后沟中点向后平枕外隆突方向做一5 cm长皮肤切口,逐层切开显露枕乳缝,在两缝交点下钻颅,咬骨钳扩大骨窗约2.5 cm×2.5 cm,暴露横窦和乙状窦边缘。“⊥”形打开硬脑膜并悬吊,缓慢放出脑脊液,探查小脑桥脑角。锐性打开神经根蛛网膜,确定责任血管后，将血管游离并推移，将适当大小的Tflon棉垫在责任血管和脑干之间。
2 结果
头晕、头痛、恶心、呕吐98例，术后清醒后出现，多在3 d后好转。手术侧听力障碍13例、耳鸣6例、轻度面瘫10例，给予口服弥可保500 μg，2次/d，随访患者3～6个月症状消失和减轻。脑脊液切口漏3例，脑脊液鼻漏2例，前者加固缝合1～2针加压包扎即可，后者行乳突修补治愈l例，自行愈合1例。无菌性脑膜炎26例，体温37.5～39.8℃，腰穿2～5次治愈。颅内感染4例，积极腰穿及抗感染治疗均治愈。颅内血肿2例，手术清除后治愈。
3 讨论
3.1 头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应 MVD手术的不良反应最常见为头晕、头痛、恶心、呕吐原因有术中刺激小脑及前庭神经,术后低颅压,血性脑脊液刺激等[2]，术中放出大量脑脊液,特别是老年患者,易发生暂时性颅内低压,患者可有不同程度的头痛、头晕、恶心等。术后应及时补充足够的液体,以预防或纠正颅内低压症状,勿用3%氯化钠溶液及脱水剂，颅低压者平卧位3 d，静脉补液>2 000 ml/d，给予对症止晕、止吐、止疼。腰穿脑脊液呈血性者予以脑脊液置换2～3次后，症状明显好转一般持续12 h～3 d，极少数超过3 d。
3.2 颅神经损伤 包括听力下降、耳鸣、面瘫、患侧面部麻木、饮水呛咳。其发生原因为术中损伤了神经或神经滋养血管。其中较主要的损伤原因是对小脑半球的长时间牵拉，造成神经较长时间处于高张力状态而致损伤。使用扩血管药、神经营养药、维生素B族药物治疗本组患者随访3～6个月后均痊愈。术中注意显露过程中的小脑及神经的保护，微血管减压手术过程中,满意的显露是手术的成功关键,而显露过程中可能刺激小脑及神经。切开硬脑膜后,多数患者脑脊液引流并不充分,小脑组织的张力往往较高,这种情况下如果急于接近小脑桥脑角池,势必会造成小脑组织的损伤,应在妥善保护脑组织的前提下,在显微镜下寻找脑表面增宽的蛛网膜下腔,打开这些蛛网膜下腔后,轻轻的压迫小脑,解除骨缘对小脑的嵌压,就会有少量的脑脊液流出,缓慢引流脑脊液,待小脑张力下降再逐渐接近小脑桥脑角池。小脑表面引流效果较好的蛛网膜下腔多位于较粗的小脑表面血管两侧,术中应注意寻找,面听神经水平下的小脑桥脑角池距骨缘较近,手术过程中应首先接近开放此处脑池,待脑组织充分回缩后,再接近相关的脑神经。
3.3 脑脊液漏 脑脊液漏是MVD术后常见并发症之一，并可能引起严重的中枢神经系统感染而产生严重后果。此类手术骨窗约2 cm，操作空间狭小，切开硬脑膜后难以严密缝合，肌肉或肌膜长期受脑脊液浸泡难以愈合，导致脑脊液切口漏。乳突气化良好的患者，开骨窗靠前涉及乳突气房及硬脑膜缝合不严，封闭乳突气房的骨蜡部分脱落，脑脊液通过咽鼓管到达鼻咽部引起脑脊液鼻漏。骨蜡封闭乳突气房及严格逐层关闭切口等方法可减少脑脊液漏的发生。对硬脑膜未关闭严密者应加压包扎3～5 d，肥胖者需加压包扎5～7 d。行肌片加生物胶覆盖防治脑脊液漏效果最佳。对于明确脑脊液漏者可于漏液处缝合1～2针，延迟拆线一般可愈合良好;仅拆线后针眼处有脑脊液，采用加压包扎的办法即可，一旦发生脑脊液耳漏，主要采用降颅压治疗，包括20%甘露醇，头位抬高，腰穿引流脑脊液，切口处加压包扎，一般一周左右硬脑膜切口愈合，脑脊液漏停止。如无效可行乳突修补术。
3.4 脑脊液检查 无菌性脑膜炎一般表现为头痛、发热、脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液压力正常或稍高，脑脊液细胞数及蛋白增高，以多核为主，糖及抓化物基本正常，脑脊液颜色淡红、淡黄、透明，无混浊或脓性，脑脊液培养连续多次无细菌生长，外周血白细胞数较高，需要同颅内细菌性脑膜炎相鉴别。采取腰穿引流脑脊液治疗效果较好，引流脑脊液的量大约50 ml/d，使用抗生素效果不佳。要注意监测颅内压，防止出现低颅压症状。如低颅压和无菌性脑膜炎同时出现，应加量补液，同时采取脑脊液等量置换的方法。
3.5 颅内血肿 该并发症发生率低,但最为凶险,是患者死亡的主要原因。本组2例在术后24 h内发生。术中脑脊液放出过多,小脑牵拉压迫过度,术后头部活动大,及患者本身血管状况不良(血管畸形、动脉硬化)等均是出血发生的原因。因此,控制患者血压,术前排除血管畸形等,术中尽可能不切断岩静脉[5], 少量释放脑脊液,压迫小脑轻柔,用力均匀,术后及时补充足量液体,尽快纠正颅内低压,术后48 h卧床,避免头部剧烈活动等,均有助于预防出血发生,降低出血发生率。早期发现颅内出血是救治成功的关键,本组2例小脑出血者均首先表现为意识障碍逐渐加重,均在术后12 h内及时发现并行CT检查证实,再次急诊手术后治愈。
3.6 其他并发症 本组术后颅内感染4例。体温最高可达39.8℃,经对症、积极腰穿及抗感染治疗均治愈。术侧小脑水肿致梗阻性脑积水1例,表现为术后24 h出现意识障碍,并逐渐加重,复查CT见术侧小脑水肿明显,第四脑室受压,第三脑室及侧脑室较术前扩大,未见梗死灶,经积极脱水治疗,术后8 d 痊愈出院;考虑与术中切断2条岩静脉致引流障碍有关。
颅神经血管压迫综合征是功能性疾病，手术的安全性和并发症是术者应首先考虑的问题, 总之，MVD术是治疗颅神经血管压迫综合征的有效方法，术后并发症发生率较低，可以有效防治，无永久性神经功能障碍者。
【参考文献】
1 Patel A,Kassam A,Horowitz M,et al.Microvascular decompressionin the management of glossopharyngeal neuralgia:analysis of 217 cases.Neurosurgery,2002，50:705711.
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3 王义宝，公茂青，张九伟，等.磁共振3DSPGR序列成像技术在颅神经血管压迫综合征的应用.中华神经外科杂志，2006,22:296299.
4 曲建波，徐梓洲，徐华文，等.颅神经血管压迫综合征的手术治疗探讨.脑与神经杂志，2007，5:368369.
5 张继志，段云平，高宝山，等.岩静脉的显微解剖研究及术中处理.中国微创外科杂志，2008,8:713715.
