自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的病因分析

　　作者：邵连彬,高欣光,刘彭华,罗秋华,范一木　　作者单位： 河北省邯郸市，河北工程大学附属医院;河北省邯郸市第一医院;天津环湖医院

　　【摘要】目的 回顾性分析自发性蛛网膜下腔出血(SAH)患者146例的全脑血管造影(DSA)，探讨SAH发病后脑血管痉挛(CVS)的发生情况及可能的发病原因。方法 146例患者均为SAH后行DSA检查和介入治疗，借助DSA和CT结果，对所有患者发生CVS的病因加以分析。结果 其中发现动脉瘤的107例患者，发生痉挛66例，占61.7%;非动脉瘤性SAH患者39例，发生痉挛2例，占5.1%。结论 CVS的发生与动脉瘤的存在密切相关。

　　【关键词】 自发性蛛网膜下腔出血;脑血管痉挛;动脉瘤性

　　自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要病因是颅内动脉瘤或动静脉畸形，而动脉瘤破裂后2周内是死亡和病残的高峰期，其主要原因是由于颅内血肿、脑血管痉挛(CVS)和再次出血[1]。对于破裂的动脉瘤，以往手术目的只是夹闭动脉瘤，减少再出血的机会，近年来则把预防CVS作为重要目的。有报道动脉瘤破裂后14 d内，全脑血管造影(DSA)显示70%～90%的患者发生CVS;这些经造影证实的CVS患者，约有半数在SAH后7～10 d发生缺血性神经损害临床症状[2]。本文将SAH患者146例造影结果分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择天津环湖医院2005年6月至2006年6月SAH患者146例，男性68例，女性78例;年龄42～78岁，平均年龄(56±14)岁。其中有高血压病史97例。临床均为SAH，经CT证实，发病后经DSA检查发现颅内动脉瘤107例,其中单个动脉瘤95例,多个动脉瘤12例,发现CVS 66例，占动脉瘤患者的61.7%，发现脑动静脉畸形(AVM)1例，自发性基底动脉环闭塞症(moyamoya)3例，造影阴性39例，发现CVS 2例，占阴性患者的5.1%。

　　1.2 典型病例

　　患者，女，40岁，突发意识障碍5 h急诊入院，当时查体：T 36.9℃，P 89次/min，R 20次/min，BP 140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。浅昏迷，无语言反应，刺激可定位，双侧瞳孔等大正圆，光反射(+)，颈部抵抗。心肺(-)，腹部(-)，四肢肌张力正常，生理反射存在，Babinsik(-)，头颅CT示：SAH，急症行床旁锥颅脑室外引流术，引流出血性脑脊液，术后第2天清醒，局麻下行DSA检查，发现左侧后交通动脉瘤伴局部，因动脉瘤较小，未能行栓塞治疗。给予健脑，止血，解痉等治疗，2 d后患者再次意识障碍，复查头颅CT示：左侧半球广泛低密度，考虑CVS，加大尼膜通用量和扩容治疗，3 d后病情逐渐稳定，左侧动眼神经麻痹,再次行DSA检查发现,左侧后交通动脉瘤变大约4 mm×3 mm,是葫芦状,瘤颈细长,供血动脉明显痉挛狭窄约70%,全麻下行动脉瘤栓塞术,介入治疗过程中上微导管困难,仅能进入瘤颈,于瘤颈处栓2×2 EDC弹簧圈1枚,造影示动脉瘤显影差,推第2个圈时,微导管弹出。结束手术，1周后复查DSA，并拟行狭窄动脉球囊扩张术，造影发现，动脉瘤不显影，供血血管扩张85%，结束手术，术后对症治疗。1年后，生活自理。

　　2 讨论

　　CVS是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(asAH)后高致死率、高致残率的主要原因之一。SAH后CVS的发病机制尚不明确，但CVS导致的神经损伤发生率为30%，病死率可高达50%[2]，目前比较肯定的机制是蛛网膜下腔血液和红细胞崩解产物氧合血红蛋白(OxyHb)是CVS发生的第一推动力，起关键作用[3]，血管内皮损害、一氧化氮、EF1、蛋白激酶C、细胞因子级联反应在CVS中也起重要作用，此外SAH后脂质过氧化物、Ras蛋白，精氨酸血管加压素的增加及K+通道活性降低等因素也与CVS的发生相关。

　　经过对CVS动物模型研究证实，CVS有症状的发生率20%～55%，无症状性CVS发生率60%～80%[4]，Bozena等[3]在细胞水平上各种因素对平滑肌细胞和内皮细胞的研究证实，CVS初始阶段细胞内钙的增加主要是OxyHb所致，而CVS的持续阶段细胞内钙的增加则是磷脂酶细胞所致。而Otsujj等[5]用OxyHb代替全血注入枕大池，也发现动物模型出现的神经功能障碍较重。近来不少人认为，SAH后CVS的发生不仅有多种血管介质的参与，而且与血管平滑肌细胞的炎性反应有关。SAH后红细胞溶解过程中，oxyHb自动氧化形成高铁血红蛋白时释放氧自由基，进而产生脂质过氧化反应，同时自由基清除抗氧化酶反应性及诱导性明显降低，导致氧自由基和脂质过氧化物不断积累，引起和加重CVS[6]。另外惠品晶等[7]报道手术清除血肿可使CVS的发生减轻，也证明了OxyHb的作用。

　　在临床上约0～31%的SAH病例发生局部CVS，但文献报道由血管造影引起的血管痉挛更为多见[8，9]。起病后2周进行DSA检查的中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下隙出血(PNSH)患者有1%～20%发生CVS，常为血管造影引起的。目前PNSH患者CVS发生率较低、较轻的原因尚不清楚[10]。我们在临床工作中也发现造影阴性的SAH患者，即使脑池积血较多也很少或仅有轻微CVS，且极少出现临床症状，在本组造影阴性30例患者仅有2例发现痉挛，但是也没有出现临床症状，明显低于动脉瘤组患者，进一步印证该说法。而伴有动脉瘤的患者如上例，则容易合并有症状的CVS，而一旦解决了动脉瘤，临床症状也明显减轻，痉挛也随之缓解，其机理尚有待进一步探讨。

　　CVS是神经外科工作中困扰已久的问题，2006年12月由中华医学会主办的“中国防治脑血管痉挛专家论坛”在澳门召开，防治CVS已成为当前神经外科医生提高脑血管病疗效，减少并发症和死亡及致残的重要障碍[11]，SAH后中枢神经系统将发生一系列神经生理改变，而CVS往往出现在SAH后3～7 d，并可持续1～2周[12]，尼莫地平静点、罂粟碱灌注等均有一定疗效，早期、足量和全程使用有最好的预防效果。

　　【参考文献】

　　1 Kraus GE，Herman JM, Marciano F,et al. Ruptured giant aneurysm of an occluded middle cerebral artery in a severe grade patient:Case raport.Neruosurgery,1995，36:169172.

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　　3 Bozena AMV,Weir BKA,MacDonald RL,et al.Intracellular mechanisms involved in the responses of cerebrovascular smoothmuscle cell to hemoglobin.J Neurosurg,1994，80：261268.

　　4 Dorsch NWC,King MT.A review of cerebral vasospasm in aneurismal subarachnoid haemorrhage.Part 1：Incidence and effect.J Clin Neurosci,1994,1:1926.

　　5 Otsuji T,Endo S,Hirashima Y,et al. An experimental model of symptomatic vasospasm induced by oxyhemoglobin in rabbits.Stroke,1994,25:657662.

　　6 梁树立,冯文峰,漆松涛.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药物治疗.国外医学脑血管疾病分册,1999,7:2628.

　　7 惠品晶,王中,王文敏，等.TCD观察动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的血流动力学改变.中风与神经疾病杂志,2006,23:333335.

　　8 Rochemont RM,Heindel W,Wesselmann C.Nontraumatic subarachnoid hemorrhage: value of repeat angiography.Radiology,1997,202:798800.

　　9 郭东生,李龄,杨明山.非动脉瘤性中脑周围蛛网膜下腔出血.国外医学脑血管疾病分册,1999,7:3941.

　　10 崔春梅,曾进胜.中脑周围非动脉瘤性出血蛛网膜下腔出血的一个特殊类型.国外医学脑血管疾病分册,2003,11:353356.

　　11 赵元立.脑血管痉挛防治策略.中国医学论坛报,2007,1：7.

　　12 Sercombe R,Dinh YR, Gomis P. Cerebrovascular in flammation following subarchnoid hemorrhage.Jpn J Pkarmacol,2002,88:227249.