脑外伤继发性功能障碍68例临床分析
发表时间：2011-08-29 浏览次数：609次
作者：黄栋堂,张鲁,吴芬培 作者单位：广东省江门市五邑中医院
【关键词】 颅脑损伤;性功能障碍，继发性
颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤可造成严重的后果，在既往，若能救治成功，患者及家人已很满足。但随着社会发展进步，不少学者越来越关注颅脑损伤后的性忧虑及性功能障碍问题。故此，增进颅脑损伤后性功能障碍的研究分析，具有积极的社会及临床意义。对我院颅脑损伤康复期患者出现性功能障碍情况予以研究总结，我院收治的颅脑外伤625例，随访1～2年，其中继发性功能障碍68例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院2005年3月至2007年4月收治的颅脑外伤625例，其中颅脑外伤中脑震荡252例，随访均无性功能障碍，其他类型损伤309例中，继发性功能障碍68例(22%)，其中男35例，女33例;年龄17～60岁，平均年龄38岁;伤前性功能均正常，伤后均出现不同程度性功能障碍，但生活均能自理，能参加一般劳动。
1.2 临床表现 本组脑外伤继发性功能障碍情况。经头颅CT平扫证实的309例脑外伤中，其发生部位与性功能障碍关系。
1.3 治疗方法及结果 以神经细胞营养药物及心理治疗为主，部分辅以中西医治疗、神经细胞营养药物为脑复康、镇脑宁、ATP、多可喜、吉洛特等;同时辅以钙离子拮抗剂、尼莫通、尼莫地平、易夫林等治疗。心理治疗主要通过性感集中训练及暗示、模拟联想等方法。早泄者口服氯丙咪嗪10 mg，2次/d或左旋多巴片0.25 g，3次/d[1]，或性生活事前5～10 min，阴茎头涂抹1%～2%地卡因液及使用避孕套等。对性欲明显减退或性冷淡者，加用右归丸，归脾汤或消遥散加减，部分阳萎患者使用罂粟碱30～60 mg，酚妥拉明1～2 mg或使用前列腺素E阴茎海绵体注射等化学性假体治疗。对性高潮障碍者加用左归丸加味或六味地黄丸，并用甲基睾丸素5 mg，1～3次/d或阴蒂涂抹3%薄荷醇润滑胶冻。68例中治愈39例，好转10例，未治愈9例(近2年)。
2 讨论
2.1 脑损伤部位与性功能障碍关系 由于性功能和大脑解剖生理关系的研究有限，使得颅脑损伤后的性功能异常很难预知。目前一般认为，边缘系统(除边缘叶的内、外环路外，还包表1 脑外伤继发性功能障碍发病情况例注：性交时异常精神状态指性交时出现头痛、恐惧、恶心、呕吐、性交疼痛等感觉。表2 脑外伤发生部位与性功能障碍关系例
括眶额后回，岛叶及颞极、杏仁体、透明隔、视前区等以及中脑被盖的边缘中脑区)，是中枢神经系统中管理行为与情感的神经中枢，其与新皮质和周围内脏内分泌相关联，从而为行为和情感的生理活动提供基础[2]。而激起性欲的高级神经中枢位于下丘脑前部，特别是内侧视前区，海马及嗅球亦参与作用(高级神经中枢异常可致性交时不能射精及无性欲高潮)[3]。颅脑损伤位于边缘系统者，其性功能障碍发生率明显高于非边缘系统者。因此，边缘系统受损可能引起相关的神经和体液的改变，进而导致性功能障碍。
大脑各个部位的协调统一对于性唤起和性功能来说更是至关重要。有学者报道边缘系统三个部分对阴茎勃起起重要作用：海马对透明隔、前丘脑和下丘脑的投射区，边缘系统环路和额叶皮质，特别是眶回内侧以及它和丘脑的连接部分[4]。阴茎勃起的机制是颞叶同透明隔及下丘脑之间的反射弧完成的。例如，当损伤透明隔穹隆下丘脑即失去勃起能力。大脑皮质在边缘系统和下丘脑的影响下，心理刺激被转成神经生理兴奋。这些兴奋性冲动被传送到外生殖器，才能引起勃起。大脑一些特定区域的异常或损伤才能够导致性功能和(或)性行为的异常，脑垂体的损伤可以扰乱机体对睾酮的调整，导致患者在性渴望、勃起和(或)射精方面的变化。所以O’Carroll等[2]推测，男性颅脑损伤后的性问题经常是和体内雄性激素不足有关，这可以通过睾酮的替代疗法解决。
最新的研究还发现，边缘系统的损伤或者下丘脑和颞叶的损伤是和性偏好(sexual preference)变化相联系的。左边缘区已被认为是导致颅脑损伤患者性犯罪的区域，据报道此区域混乱的大脑信息能导致性虐待[3]。额叶或者额颞叶区的损伤可引起性功能障碍，如性亢奋等。透明隔内侧区损伤能产生性亢奋。伤及额叶基底部也能引起性亢奋。性欲减退和急性癫痫发作后的性唤起是和颞叶癫痫发作相联系的。颅脑损伤特别是减速损伤经常损伤额叶、垂体和(或)边缘系统，从而增加了颅脑损伤后性问题的发病率。
我们认为脑外伤后脑血管存在不同程度痉挛，性高潮期由于血压骤然上升，可导致颅内高压，加重脑血管痉挛，因而可出现较为严重的恶心、呕吐及头痛等血管神经症状。
2.2 心理治疗 性功能障碍，无论是因何种原因造成的，均存在不同程度的心理因素。性心理治疗在阳痿治疗中占有重要的位置。大部分主要跟患者的心理密切相关[4]。性是生物、心理、社会、文化背景等因素密切相结合、相互作用的高度复杂的系统。性欲减退或缺失是常见而不易治疗的性功能障碍，往往需要专业的性功能障碍治疗医生治疗。现代性治疗应遵循配偶共同参与的原则，并重视各年龄阶段的性健康教育，减少性生活焦虑，转变性观念，以增加性兴奋、追求性幸福，加强配偶间有关性的各种语言和非语言交流，教会配偶双方主动承担责任，改善夫妻关系和畅生活方式，按照MASTERS和JOHNSON性生活方案[5]循序渐进，因人而异，化整为零，化难为易进行训练。心理治疗需要注意以下问题[6]：(1)确定患者需求治疗的动机：患者需求治疗经常是因为性伴侣的压力。如果患者治疗性功能障碍的动机与性伴侣不一致，那么治疗效果就不可能乐观。(2)提供“正常化”的性体验：只有比较后发现自己有问题，才能激发较强的治疗动机。(3)行为治疗：患者详细了解问题的形成过程后，可以在家里分级别进行行为治疗(通常是先一个人练习，然后是伴侣双方一起练习)。使患者对性有良好的、自然的印象。BOLL认为在恢复期只有降低性欲望才能减少严重颅脑损伤的性功能后遗症的发生。康复人员应与患者及其偶像多沟通，增强其信心，从心理上予以治疗。
2.3 以神经细胞营养及钙离子拮抗治疗，可促进受损的边缘系统神经无尽早康复，同时解除脑血管痉挛，是本病治疗的关键，有别于其他原因所致的性功能障碍的治疗。
【参考文献】
1 叶印生，卢伟.氯丙咪嗪治疗早泄临床疗效观察(附23例报告).男性学杂志，1995，9：109110.
2 蒋文华主编.中枢神经解剖学.第2版.上海：上海医科大学出版社，1997.231252.
2 O’Carroll RE, Woodrow J ,Marouns F.Psychosexual and psychosocial sequelae of closed head injury.Brain Inj,1991,5:303313.
3 Sabhesan S,Natarajan M.Sexual behaviour after head injury in Indian men and women.Sex Behav,1989,18:349356.
4 Crowe SF,Ponsford J. The role of imagery in sexual arousal disturbances in the male traumatically brain injured individual.Brain Inj,1999,13:347354.
5 江鱼，姚德鸿主编.性医学.第1版.上海：上海科技教育出版社，2000.105.
6 肖泽萍.男性性功能障碍的诊断与心理治疗.中国男科学杂志，2002，16:174176.
