脑室出血外科治疗分析
发表时间：2011-08-29 浏览次数：481次
作者：马增路 作者单位：河北省邢台市人民医院神经外科
【关键词】 脑室出血;手术;引流术
脑室出血是神经科的急危重症，预后凶险，并发症多，致残率和死亡率均较高的疾患。对于具有手术指征的脑室出血患者采用积极稳妥的治疗方法可以最大限度地降低患者死亡率、减少后遗症提高后期生存质量。我院对216例脑室出血患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗取得了较好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1998年10月至2008年6月我院脑室出血患者216例;男147例，女69例;年龄15～81岁，平均年龄48岁。原发性脑室出血83例，继发性脑室出血133例;有明确高血压史84例，有外伤史49例;全脑血管造影35例，其中诊断脑动脉瘤9例。其中60岁以上86例;所有病例均在入院后1h内行头颅CT检查示：单纯脑室出血71例，脑实质出血并破入脑室145例，出血量在25～100 ml。脑室出血分布情况：双侧脑室36例、一侧脑室29例、一侧脑室加三脑室35例、双侧脑室加三脑室49例、全脑室67例。术前状态参照GCS评分标准：5～8分89例、9～12分77例、大于12分50例。216例患者手术均在入院诊断明确后急诊完成。发病至手术时间：1 h内22例、1～3 h 115例、3～6 h 66例、大于6 h 13例。
1.2 手术方式 根据患者来院时的临床表现，血肿的部位及出血量综合判断。(1)单侧侧脑室外引流。(2)双侧侧脑室外引流。(3)单(双)侧脑室外引流加腰穿脑脊液置换术。(4)单(双)侧脑室外引流加腰大池置管持续引流术。(5)血肿穿刺引流术和侧脑室外引流术或腰大池置管持续引流术。(6)开颅血肿清除术内外减压术和侧脑室外引流术或腰大池置管持续引流术。
2 结果
6种不同手术方式患者疗效观察结果。216例在术后2个月至半年内依据GOS评分标准评定疗效。恢复良好87例(40.3%)、轻度残疾95例(44.0%)、重度残疾14例(6.5%)、 植物生存4例(1.9%)、死亡16例(7.4%)。本组216例病例中早期发生梗阻性脑积水47例，脑室积血清除后发生交通性脑积水55例，其中22例重度脑积水患者经侧脑室腹腔分流术均治愈;16例死亡病例中，因脑疝形成死亡12例、多脏器衰竭死亡3例、消化道出血死亡1例。总有效率92.6%，病死率7.4%。6种不同手术方式患者疗效观察结果例.本组216例病例随访结果例。
3 讨论
脑室出血分原发性和继发性2种，其中以继发性脑室出血多见，约占脑室出血的93%[1]，多数原因是高血压脑出血所致。单纯侧脑室引流术治疗脑室出血效果欠佳，病死率可高达60%～90%[2]。脑室内出血非手术治疗效果较差，生存率低，因此早期或超早期选择正确的手术方式极为关键，可显著减轻脑损伤，减少并发症，防治脑积水，改善预后。(1)侧脑室穿刺脑脊液引流术，侧脑室穿刺分为单侧和双侧脑室引穿刺，一般在发际后2～3 cm或冠状缝前1 cm，旁开中线 2.5 cm处钻孔，穿刺方向与矢状面平行，对准外耳道连线，深度5～7 cm进行穿刺。单侧侧脑室外引流适用于单纯侧脑室一侧出血而对侧侧脑室受压变窄不易穿刺的病例，本组有11例应用此术式。双侧侧脑室外引流适用于并发有梗阻性脑积水的侧脑室一侧出血、双侧脑室加三脑室出血和全脑室出血病例，双侧侧脑室外引流可以进行对流冲洗，防止引流管堵塞，有利于脑室积血尽快彻底清除。本组有23例应用此术式。(2)单(双)侧脑室外引流加腰穿脑脊液置换术和单(双)侧脑室外引流加腰大池置管持续引流术，使用于经腰穿证实脑脊液循环通畅，脑压在180 mm H2O以下，并且已行侧脑室外引流的病例。腰穿脑脊液置换术可以清除Ⅲ、Ⅳ脑室的血液，防止Ⅲ脑室后部的中脑导水管和Ⅳ脑室的正中孔和侧孔梗阻;腰大池置管持续引流术不但克服反复穿刺所带来的弊端，而且可以进行脑室和腰大池对流冲洗，迅速而有效地清除全脑室内的积血。本组有7例采用腰穿脑脊液置换术，有36例应用腰大池置管持续引流术。腰大池置管可采用硬膜外导管或中心静脉导管。(3)血肿穿刺引流术和侧脑室外引流术，适用于脑内深部出血量小于30 ml并且破入脑室的病例，血肿穿刺具有损伤小，操作简便的优势。本组有58例应用此术式，53例脑内血肿量明显减少或消失，5例出血量增加行开颅手术清除血肿。血肿穿刺引流术和侧脑室外引流术的同时有17例同时行腰大池置管持续引流术。(4)开颅血肿清除术内外减压术和侧脑室外引流术，适用于脑内出血量大于30 ml并且破入脑室的病例，特别是占位效应明显已形成脑疝的病例，手术时在清除血肿后可将引流管经血肿腔直接放置于脑室内。本组有92例应用此术式，其中36例同时行腰大池置管持续引流术。
侧脑室外引流加腰大池置管持续引流术与单纯侧脑室外引流或侧脑室外引流加腰穿脑脊液置换相比可明显加快血肿消除时间、提高治愈率、降低病死率、缩短疗程[3]。侧脑室和腰大池引流术能尽早彻底清除脑室内积血，尽快解除脑脊液循环受阻，避免颅内压急剧升高，减轻脑室扩张导致的脑室周围血管受压，减少积血对脑组织的继发性损害。必要时使用尿激酶辅助治疗，可使脑脊液不断流动，稀释并溶解血肿，加快清除脑室内积血，避免过多积血进入腰大池，改善脑脊液循环，预防脑积水的发生，迅速并持续降低颅内压。一般脑室内结合尿激酶注入冲洗溶化血肿引流，血肿吸收可缩短1～2周[4]。 本组病例对比发现应用腰大池置管持续引流术的病例和脑室内注入尿激酶的病例脑室内积血消除时间较腰穿脑脊液置换术平均缩3～5 d。
侧脑室外引流和腰大池置引流时，一般将引流瓶固定于侧脑室水平上15～20 cm，通过观察引流瓶高度及引流量多少可以判断颅内压的高低，以指导调节临床脱水剂的用量和引流时间。大多数脑室内积血经72 h引流积血可完全排出，但脑水肿高峰期未过，侧脑室压力尚高，可试夹管24～48 h，压力小于180 mm H2O可拔管，大于180 mm H2O则抬高引流瓶于侧脑室水平之上30 cm，继续观察引流3～5 d，再测压考虑能否拔管。若仍不能拔管，则可能为脑表面蛛网膜粒积血影响脑脊液的吸收，要做永久性脑室分流的准备。本组216例病例早期发生梗阻性脑积水47例，经侧脑室外引流和腰大池置引流42例梗阻性脑积水好转;脑室积血清除后发生交通性脑积水55例，其中22例经侧脑室腹腔分流术均治愈;通过本组病例观察发现脑室积血越多越易发生梗阻脑积水和交通性脑积水，脑室积血清除的越早越彻底发生脑积水的机率越低。
上述6种手术方式的有效率和死亡率不同，这与患者病情严重程度、出血量和部位、是否有脑积水和患者全身情况及术后是否再出血等诸多因素有关。发病时血压急骤升高、中重度昏迷、脑内和脑室内血肿量>50 ml，CT显示Ⅲ、Ⅳ脑室受累、环池和四叠体池显示不清、急性梗阻性脑积水且并发上消化道出血时病死率会明显增高。本组病例死亡率为7.4%，低于国内各文献报道，这与合理的选择术式加快清除脑室内积血，改善脑脊液循环，预防脑积水的发生，迅速并持续降低颅内压，避免不必要的创伤有一定的相关性。
【参考文献】
1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科技出版社.1998.691693.
2 刘承基主编.脑血管外科学.第1版.南京：江苏科学技术出版社.2000.318.
3 金莎. 原发性脑室出血的几种治疗方法分析.河北医药,2005,27:122.
4 陈东亮，彭涛，谢庆海,等.脑室及腰大池尿激酶冲洗治疗脑室出血.右江医学，2005，33：494495.
