脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑室出血的临床观察
发表时间：2011-08-29 浏览次数：495次
作者：杨军政,王世平,刘俊兰 作者单位：河北省冀州市医院ICU
【关键词】 双侧脑室穿刺;腰大池持续外引流;脑室出血
脑室出血临床表现重、预后差、病死率高。如何对该病进行有效的治疗，一直为临床医师所探讨。我院2005年11月至2008年12月采用双侧脑室穿刺引流联合腰大池持续外引流术治疗20例脑室出血患者，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者20例，男12例，女8例;年龄40～81岁，其中>60岁13例;有高血压病史16例，糖尿病史9例;入院时深昏迷15例，浅昏迷3例，嗜睡2例;表现为单侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大2例。行脑室外引流术的时间：发病6 h内手术6例，6～24 h手术12例，1～3 d手术2例。原发出血部位：基底节区7例，丘脑5例，额叶2例，脑室6例;双侧脑室积血铸型6例，单侧脑室积血铸型14例，20例全部存在三、四脑室系统积血。
1.2 方法
发病早期采用双侧脑室穿刺引流术，一般穿刺点定于眉弓正中向后7～9 cm，向左右各旁开2～3 cm;常规头皮严格大范围消毒，局部麻醉，头皮刺入点与颅骨钻孔点常规错开1 cm。钻破颅骨后，将引流管置入侧脑室，可见有血性脑脊液喷出，从引流管缓慢放出脑脊液，将引流管的最高点置于高于脑室平面上10～15 cm，防止过度引流。如有陈旧血块抽吸困难就向脑室内注入尿激酶1～2万U，夹闭脑室引流管1～2 h，后开放引流，根据CT复查情况和引流液性状调整尿激酶用量及夹管时间。待颅内压能稳定在180 mm H2O以下以后，进行腰大池置管持续外引流术。患者取腰穿体位，常规消毒铺巾，用17G硬膜外穿刺针，取L2～3或L3～4间隙为穿刺点，进针5～6 cm，见脑脊液流出，将19G硬膜导管植入腰椎蛛网膜下腔间隙内10～12 cm，胶布固定导管。末端接导管连接器并与引流袋连接，引流袋悬挂在床旁，穿刺点每日消毒，通过调整引流袋位置高度控制引流速度及引流量。交替开放脑室外及腰大池引流管，控制每日引流脑脊液的总量在250 ml左右[1]。脑室外引流管保留6～11 d;腰大池引流留管至脑脊液常规及生化检查基本正常，一般可以保留10～15 d。
2 结果
本组20例患者，1个月时GOS评分：优良6例，轻残8例，重残2例，植物状态1例，死亡3例，其中2例双侧瞳孔散大的患者均死亡。无颅内感染发生，存活患者无脑积水发生。
3 讨论
无论原发性或继发性脑室出血，均为脑出血重症类型，传统治疗方法，主要是内科保守治疗，病死率较高。其主要原因：(1)脑室内积血阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，使颅内压迅速增高，脑疝形成;(2)三、四脑室积血，中线结构破坏引起多器官功能衰竭;(3)脑室内的血进入蛛网膜下腔后血细胞破坏，既会释放5羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质，使脑血管痉挛，脑组织缺血缺氧，又会因为血红蛋白自身氧化，产生大量自由基，使脑组织受到不可逆性损伤。而通过脑室外引流可以直接解除急性脑脊液循环障碍，减轻脑室的急剧膨胀，防止急性梗阻性脑积水，降低颅内高压，减少脑疝的发生。但是单纯的脑室外引流对清除侧脑室内的积血比较快，对第三、四脑室的积血清除作用较慢，不能迅速的解除丘脑下部及脑干的受压，而尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键[2]。腰大池置管持续引流从蛛网膜下腔放出脑脊液，符合脑脊液循环的正常通路，可促进脑脊液循环，有利于三、四脑室积血的清除，并且使沉积在蛛网膜颗粒上的血细胞排出体外，减少因脑脊液吸收障碍而导致的交通性脑积水。通过脑室外和腰大池引流迅速的排出了脑室系统和蛛网膜下腔的积血，减少了血管活性物质的释放，预防脑血管痉挛，减少脑缺血的发生;减少了自由基的产生，减轻了继发性脑损害。本组资料显示，双侧脑室穿刺引流联合腰大池持续外引流术治疗脑室出血，明显改善患者预后，降低患者的病死率，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨.中国临床神经外科学杂志，2003，11：408.
2 Todo T，Usui M，Takakura K.Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion ofurokinasse.Neurosurg，1991，74：81.
