内镜辅助下小骨窗经侧裂手术治疗基底节区脑出血32例
发表时间：2011-08-29 浏览次数：471次
作者：王佳良,董薇,刘海鹏,史彦芳,李春晖 作者单位：河北省保定市，河北大学附属医院
【关键词】 基底节神经节;脑出血;小骨窗;内窥镜
高血压性脑出血为神经外科常见病及多发病。出血量多时常对周围脑组织造成显著压迫，引起急性颅内压增高，严重者可形成脑疝，危及生命[1]。及时有效的手术治疗清除血肿，迅速的最大限度降低颅内压是治疗的有效方法。我科应用神经内窥镜辅助下小骨窗开颅经侧裂入路手术治疗高血压性基底节区脑出血32例，取得良好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2007年6月至2008年4月高血压性基底节脑出血患者32例，男19例，女13例;年龄45～73岁，平均年龄53.6岁。发病至手术时间2～11 h，平均7.3 h;选取出血均位于基底节区，均未形成脑疝病例。血肿量30～50 ml，平均43.8 ml,中线结构移位<1 cm。术前GCS评分9～12分。
1.2 手术方法及术后处理 手术在全麻气管插管下进行，采用小骨窗开颅、改良翼点入路，首先初步确定外侧裂在颅骨表面的投影，切口为跨过投影线的小弧形切口，长约6 cm,骨钻钻1孔，铣刀铣开，骨瓣直径约3 cm，“+”形剪开硬脑膜，在显微镜下操作打开侧裂池蛛网膜，根据侧裂静脉走行分布，将动脉向额侧、静脉向颞侧分开侧裂，注意保护好侧裂血管，用棉片轻轻牵开侧裂到达岛叶皮质。在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶皮质约0.8～1 cm，于岛叶皮层下方约0.5～2 cm 即可发现血肿，蛇形牵开器轻轻向两侧牵开岛叶皮质，尽量减少对脑组织的牵拉损害。使用微型吸引器头低负压吸引，显微镜下直视吸出显微镜视野范围内的血肿，避开附壁血肿，不牵拉脑组织，置入30度神经内镜并小心调整方向，发现血肿腔内残余血肿后，在神经内镜监视器指导下用有一定弯度的吸引器清除残余血肿，操作务必始终在血肿腔内进行，逐步深入，尽量勿接触血肿周围脑组织，随时以棉片保护[2]。对于与脑组织粘连很紧的血块，切勿强行切除。内镜探查血肿基本清除后，首先在内镜下小电流双极电凝止血，然后撤离脑室镜，显微镜下彻底止血，查无出血后，血肿腔表面覆以止血纱布，留置血肿腔引流管另戳孔引出，缝合关闭切口。术后24～48 h拔除。清除血肿后，颅内压降低，手术过程中，术野显露充分，照明良好，大部分患者可于术中发现出血血管，予以电凝止血，防止术后再出血。全部病例术后均进入ICU监护，给予稳定血压、控制颅内压、防治并发症、早期气管切开和留置胃管、预防和减少肺部感染及消化道出血。加强护理和支持治疗，保持水电解质平衡。
2 结果
2.1 血肿清除情况 术后第2天复查头颅CT，计算残余血肿量并与术前比较。血肿清除达90%以上者28例(87.50%);60%～90%者3例(9.37%);低于60%者1例(3.13%)，无术后复发。术后以ADL分级评定，患者Ⅰ、Ⅱ级28例，Ⅲ级4例，死亡0例。
2.2 术后并发症 肺部感染4例，消化道出血5例，经治疗后均好转。
3 讨论
近年来，手术治疗高血压性脑出血的方法较多，常见有以下几种：(1)开颅清除血肿。(2)穿刺抽吸血肿。(3)小骨窗开颅清除血肿。(4)神经内镜清除血肿[3]。
小骨窗开颅较常规骨瓣开颅具有创伤小、开关颅时间短等特点，将神经内镜应用于小骨窗开颅治疗自发性脑出血，符合神经外科的发展方向[4]。在小骨窗开颅基础上、显微镜下应用神经内镜辅助清除血肿，除保留小骨窗开颅的优点外，还具有以下特点：(1)在显微镜下分离自然解剖间隙外侧裂，手术路径缩短，有利于迅速找到血肿，进行穿刺抽吸部分血肿减压，术后此间隙自然回缩复位，术后将小骨片复位固定，恢复原解剖结构;(2)侧裂池开放后，可使大量脑脊液流出，先行降低颅内压;经侧裂入路仅损伤少量岛叶组织及极少部分基底节区结构(依血肿深度而定)，手术对正常脑组织和血肿周边受损脑组织影响小，本身造成神经功能缺失很小，而其他入路对大脑皮层、白质及基底神经节结构均有不同程度的损害;(3)早期彻底清除血肿改善局部脑血流，使脑水肿发生率减低，术后患者神经功能恢复快;(4)经侧裂入路在显微镜下清除血肿，照明存在盲区，辅以神经内镜，能将血肿基本彻底清除，避免残留血肿对局部脑组织的压迫及在其液化吸收过程中对周围神经血管的进一步损伤;血肿清除彻底，止血良好，小骨窗使硬膜外渗血返流入血肿腔的可能性减小，术后血肿复发率极低[5，6]。
该术式适用于高血压性基底节区脑出血，血肿量约30～50 ml，中线结构移位<1 cm，环池、四叠体池无显著受压，未形成脑疝病例。
术中注意事项：(1)术中应保持神经内镜稳定，避免晃动损伤脑组织;(2)脑室镜在本术式中主要作用为照明并发现残余血肿，为保持术野清晰需不断冲洗血肿腔，视野模糊时禁止移动内镜以免误伤微小动脉、小静脉或毛细血管;(3)术中无深、浅立体感觉，对术者使用熟练程度要求高，术前血肿腔及切口定位应尽量使血肿位于小骨窗正下方，便于操作;(4)清除血肿时，应尽量在血肿腔内操作，对于难以吸出的血块，避免过度牵拉，以免造成新的出血[7，8]。
该手术缺点：手术时间长，不适用出血量大、脑水肿显著、形成脑疝需迅速减压病例。
该术式具有对脑组织创伤达到最小，手术过程中均可在直视下清除血肿，血肿清除及止血均较彻底，术后患者恢复快，病死率低。在临床工作中值得推广。
【参考文献】
1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2004.867874.
2 庄新海.小骨窗手术与CT引导下钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血临床研究.河北医药，2008，30：969970.
3 蒋太鹏，高永中.内镜辅助下经外侧裂手术治疗基底节区高血压性脑出血的临床疗效观察.中国微侵袭神经外科杂志，2004,9：300302.
4 文铁，尹畅.高血压脑出血的微创引流术与内科保守治疗的疗效比较.中国全科医学，2008，11：11491150.
5 鲁祥和，诸葛启钏，郑伟明，等.小骨窗开颅内镜辅助治疗自发性脑出血12例.中国脑血管病杂志，2004,1：7980.
6 王知非，刘飞，廖达光，等.神经内镜手术治疗高血压脑出血.中南大学学报(医学版)，2005，30：424426.
7 朱新洪，罗宗晚.内窥镜辅助高血压脑出血的微创手术治疗.中国内镜杂志，2004，10：3435.
8 沙龙金，高翔.小骨窗直视下手术治疗高血压性脑出血.河南外科学杂志，2004，10：67.
