症状性Tarlov囊肿的发病机制与显微手术治疗 （附20例分析）

　　作者：林江凯　　作者单位：中国人民解放军第三军医大学西南医院神经外科， 重庆 400038

　　【摘要】目的 探讨症状性Tarlov囊肿的发生机制和治疗方法。 方法 回顾性分析20例Tarlov囊肿病人的临床资料。病人主要表现为腰骶部疼痛局部不适、下肢轻度无力、大小便功能障碍等。均经过MRI确诊，囊肿最大径10~41 mm，有不同程度的骶椎压迹。均行显微神经外科手术治疗，显微镜下可见囊腔上端有脑脊液沿神经根袖缓慢流入，囊壁本身或外侧有神经根;予自体脂肪和生物蛋白凝胶填塞囊肿腔。 结果 本组症状均消失或明显减轻，有效率100%。 结论 症状性Tarlov囊肿是囊肿与蛛网膜不完全性沟通导致囊肿不断增大而压迫神经所致。囊肿填塞并阻断其与蛛网膜下腔的沟通是手术治疗症状性Tarlov囊肿的有效手段。

　　【关键词】 蛛网膜囊肿 腰痛 脑脊髓液 磁共振成像 显微手术

　　Pathogenesis and microsurgical treatment of symptomatic Tarlov cyst: report of 20 cases

　　LIN Jiangkai, YE Xinzhen, XIA Yongzhi, et al.

　　Department of Neurosurgery, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China

　　Abstract: Objective To explore the pathogenesis and microsurgical treatment of symptomatic Tarlov cyst. Methods Clinical data of 20 cases were analyzed retrospectively. Patients often presented with low back pain, lower limb weakness and fecal and urinary incontinence. The final diagnosis was established by MRI. The maximum diameter of the cyst on MRI was 10-41 mm. All patients were operated on microsurgically. Under the microscope, CSF was seen to slowly flow into cyst along the nerve sleeve, and nerve roots existed on or outside the capsule wall. Autologous fat and fibrin glue were filled to Tarlov cyst during the operation. Results Disappearance or marked alleviation of symptoms was achieved in all the patients and efficacy rate reached 100%. Conclusion Symptomatic Tarlov cyst results from communication between the cyst and subarachnoid space leading to progressive enlargement of the cyst and then pressing the nerve. Closure of the cyst- subarachnoid space communication by filling the cyst is an excellent microsurgical method for treating symptomatic Tarlov cyst.

　　Key words: arachnoid cysts; low back pain; cerebrospinal fliud; magnetic resonance imaging; microsurgery

　　Tarlov囊肿也称骶管囊肿，目前，对其处理仍存在较大差异，甚至互相矛盾。2005年4月~2007年11月，我们采用改进的显微手术方法治疗20例，术中观察囊肿引起症状的原因，并利用自体脂肪和生物蛋白凝胶进行填塞，取得了良好效果，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 女15例，男5例;年龄15~70岁，其中<20岁 1例， 20~40岁11例，41~60岁7例，>60岁1例。病程20 d~13年，平均2.85年。

　　1.2 临床表现 腰骶部及臀部疼痛13例，一侧或双侧下肢麻木、疼痛或轻度无力16例，大小便功能障碍 (便秘、肛门坠胀、尿失禁) 11例，性功能障碍1例。合并：腰椎间盘突出6例，神经纤维瘤病和脊髓拴系综合征各1例。体格检查：会阴部感觉减退8例，下肢局部皮肤浅感觉轻度下降6例，下肢轻度无力5例。

　　1.3 影像学检查显示 MRI显示囊肿位于S1~3，多数位于S2水平，T1呈低信号，T2高信号，与脑脊液一致。囊肿为圆形或椭圆形，最大径10~41 mm，平均18 mm;相应水平骶椎有明显弧形压迹。多发性囊肿2例。

　　1.4 电生理学检查 本组行肛门周围肌电图 (EMG) 9例，会阴部体感诱发电位 (SEP) 7例;提示肛门外括约肌轻度神经性异常及体感通路异常。尿动力学检查显示轻度异常2例。

　　1.5 手术方法 根据X-线定位，行腰骶部中线纵切口，长度以满足暴露为宜。咬除椎板1.0~1.5 cm，即见蓝色菲薄的囊肿，切开囊肿，吸净囊内脑脊液，观察囊内神经走行、神经入囊与出囊的位置以及脑脊液的流入位置。将预先取好的皮下脂肪分成小块放入囊内，特别注意优先放置在神经根的入囊部位，将配置好的生物蛋白凝胶注入囊内，使囊腔自然填满。严密缝合皮肤各层，不需引流。

　　纤维蛋白封闭剂 (fibrin sealant，杭州普济医药技术开发有限公司) 包括A部分 (主体胶)：纤维蛋白原、8因子等;B部分 (催化剂)：凝血酶;C部分 (主体胶溶解液)：磷酸氢二钠;D部分：氯化钙。形成半透明生物蛋白凝胶。

　　少数情况下，神经根位于囊肿的背侧，在咬开椎板和切开囊壁过程中需谨慎，避免因神经损伤导致严重神经功能损害，特别是大小便障碍。

　　2 结 果

　　本组病人疼痛均消失或明显改善，不需要服药;大小便功能恢复正常或明显改善，无力症状好转;未出现并发症。手术后1周内，MRI复查显示囊肿为脂肪与生物胶的混合成分。随访5个月~3年，平均14个月，无症状复发。手术后1年，复查MRI 4例，显示囊肿均消失。

　　3 讨 论

　　Tarlov 囊肿的名称众多，包括神经周围囊肿、骶管囊肿、骶管内蛛网膜囊肿等;1938年，首先由Tarlov描述而得名。在MRI时代前，其诊断困难;MRI普遍应用后，发现其发病并非原来的低水平。Langdown等[1]报告MRI检查3 535例病人，发现本病54例，其中7例有症状。Paulsen等[2]报告连续500例MRI检查，Tarlov囊肿的发现率为4.6%，其中20%为症状性。本病女性占大多数，本组即占75%。囊肿越大，越容易引起症状[3];但也有小囊肿引起明显症状的报告。

　　3.1 发生机制 一般认为，本病为先天形成。本组术中观察发现：造影剂容易自脊髓蛛网膜下腔 (腰池) 流入囊内，并长时间滞留囊内;表明流入口附近形成类似单向活瓣作用，即脑脊液流入囊内容易而流出困难，导致囊内压力升高，从而刺激神经根产生相应神经症状和体征，甚至引起局部骨质缺损或压迹形成。这与Mummaneni等[4]的报告吻合。

　　3.2 临床表现 本病主要表现为三类症状：①腰骶部疼痛不适。可位于会阴部、臀部、腹股沟区，甚至有腹部疼痛的报告[5]。咳嗽、弯腰、劳作、久坐时症状明显，卧位可能缓解。②下肢相应区域感觉异常、麻木，下肢乏力。③肛门直肠功能异常。突出表现为大便干燥、便秘，个别表现为阳痿。

　　3.3 诊断及鉴别诊断 具有上述临床表现的一种，即应考虑Tarlov囊肿的诊断。病人可能就诊于骨科、泌尿科、普通外科、妇产科、心理科等。MRI是本病的最佳检查方法，可直观了解病变的位置、大小、形态;增强和Flair扫描可帮助区别囊性肿瘤或其他囊性病变 (如神经鞘瘤、表皮样囊肿等)，同时了解是否合并椎间盘突出、椎管狭窄、椎体退行性改变等。如仅行CT检查，对于椎间盘突出的诊断有意义，但可能遗漏Tarlov囊肿。电生理是重要的检查方法，主要包括下肢和肛周EMG、下肢和阴部SEP及尿动力学检查 (可了解膀胱、尿道的功能状态) 等，当临床症状不明显时，电生理和尿动力学等功能性检查可能早期发现神经损害。

　　3.4 治疗方法 对偶然发现的囊肿，若无相应神经系统损伤表现，可不必处理。若症状轻微，建议观察0.5~1年后复查MRI，若疼痛症状较重，可行对症治疗。传统上，本病的手术治疗主要为囊壁切除[3]，一般手术后短期内症状缓解满意，但症状复发率高，短则手术后几天，长则数月症状即可复发如前，且手术后影像学复查显示囊肿部位与手术前比较几乎无变化。陶惠人等[6]报告采用缩小囊壁，使囊肿闭合的手术方式有效;但其操作有一定难度，可能加重神经损害。也有直接在CT引导下穿刺并注入生物蛋白胶的报告[7]，该方法虽可准确找到囊肿，但在穿刺、抽吸囊液 (脑脊液) 和注射的过程中，有损伤漂浮神经根的可能。有报告行囊肿-蛛网膜下腔分流有效[8]，但仅限于个案。

　　我们一般按照下述原则手术：①神经症状能够用囊肿解释，症状存在1年以上，药物控制无效。②囊肿最大径>10 cm。③囊肿巨大且症状明显，确定保守治疗无效，不论病程亦可手术。本组结果说明：囊肿填塞效果极佳，均无复发，有效率远高于文献报告的55%~88%[3-4，9]。术中操作在显微镜下进行，有利于观察神经走行及囊液的来源，无需切除囊壁，操作简便，损伤小，因此我们认为：本术式是值得推广的治疗方式。手术熟练者仅需行2~4 cm纵形切口，即可完成手术。

　　3.5 多发性囊肿的处理 对于多发性囊肿，需判断哪一个是引起症状的囊肿 (即责任囊肿)。一般囊肿侧与症状侧吻合;个别情况下，囊肿与症状侧别不一致，考虑为囊肿压迫对侧神经根所致。 心理负担过重者，除心理支持外，适当应用抗抑郁药物是必要的。

　　【参考文献】

　　[1] LANGDOWN A J, GRUNDY J R, BIRCH N C. The clinical relevance of Tarlov cysts [J]. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(1): 29-33.

　　[2] PAULSEN R D, CALL G A, MURTAGH F R. Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts) [J]. Am J Neuroradiol, 1994, 15(2): 293- 299.

　　[3] CASPAR W, PAPAVERO L, NABHAN A, et al. Mi- crourgical excision of symptomatic sacral perineurial cysts: a study of 15 cases [J]. Surg Neurol, 2003, 59(2): 101- 106.

　　[4] MUMMANENI P V, PITTS L H, MCCORMACK B M, et al. Microsurgical treatment of symptomatic sacral Tarlov cysts [J]. Neurosurgery, 2000, 47(1): 74-79.

　　[5] SLIPMAN C W, BHAT A L, BHAGIA S M, et al. Ab- dominal pain secondary to a sacral perineural cyst [J]. Spine J, 2003, 3(4): 317-320.

　　[6] 陶惠人, 王全平, 李新奎, 等. 骶管内蛛网膜囊肿的外科治疗 [J]. 中华骨科杂志, 2002, 22(1): 20-23.

　　[7] LEE J Y, IMPEKOVEN P, STENZEL W, et al. CT-guided percutaneous aspiration of Tarlov cyst as a useful diagnostic procedure prior to operative intervention [J]. Acta Neurochir (Wien), 2004, 146(7): 667-670.

　　[8] MORIO Y, NANJO Y, NAGASHIMA H, et al. Sacral cyst managed with cyst-subarachnoid shunt: a technical case re- port [J]. Spine, 2001, 26(4): 451-453.

　　[9] GUO D, SHU K, CHEN D, et al. Microsurgery treatment of symptomatic sacral perineurial cysts [J]. Neurosurgery, 2007, 60(6): 1059-1066.