圆锥水平选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫

　　作者：胡永生,李勇杰　　作者单位：首都医科大学宣武医院 北京功能神经外科研究所， 北京 100053

　　【摘要】目的 探讨在脊髓圆锥水平施行L2～S1选择性脊神经后根切断术 (selective posterior rhizotomy，SPR) 治疗痉挛型脑瘫(cerebral palsy，CP) 的临床价值。 方法 2002年5月～2005年12月，我们在圆锥水平施行SPR治疗63例痉挛型CP。术前和术后不同时间按照Ashworth痉挛评分法对下肢肌肉不同肌群的痉挛情况进行评分。 结果 术后下肢痉挛状态均明显缓解，术后2周、3个月和6个月的Ashworth痉挛评分与术前比较均有显著性差异 (P <0.01)。除暂时性下肢麻木、乏力外，未出现括约肌功能障碍等严重并发症。 结论 在圆锥水平施行SPR具有创伤小、恢复快、操作简便、疗效确切等优点，能够有效缓解痉挛型CP病人的下肢肌肉痉挛。

　　【关键词】 脑性瘫痪 痉挛 选择性脊神经后根切断术 脊髓

　　Selective posterior rhizotomy of L2-S1 posterior roots at medullary conus

　　for spasticity with cerebral palsy

　　HU Yongsheng, LI Yongjie, MA Kai, et al

　　Department of Functional Neurosurgery, Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, 100053, China

　　Abstract: Objective To study clinical application of selective posterior rhizotomy (SPR) of L2-S1 at medullary conus level for treatment of cerebral palsy (CP). Methods Sixty-three patients with spastic CP were treated with SPR at medullary conus level from May 2002 to December 2005. Ashworth scale was used for preoperative and postoperative evaluation of the spastic degree of lower limb muscles. Results Postoperatively, all the patients presented with improvement of motor function in the lower limbs and reduction of spasticity in all the muscle groups. The postoperative Ashworth scale (2 weeks, 3 and 6 months) was statistically significant compared with the preoperative scale (P <0.01). Postoperative complications included transient numbness and debilitation of lower limbs. There was no serious complication of sphincter functional disorder. Conclusion We conclude that SPR at medullary conus is of such advantages as small wound, rapid recovery, simple operation and certain therapeutic efficacy, and could alleviate spasticity of the lower limbs in the patients with spastic CP.

　　Key words: cerebral palsy; spasm; selective posterior rhizotomy; spinal cord

　　选择性脊神经后根切断术 (selective posterior rhizotomy，SPR) 是治疗痉挛型脑瘫 (cerebral palsy，CP) 的有效术式，但传统的SPR创伤较大，可能会影响脊柱的稳定性。2002年5月~2005年12月，我们在术中肌电图监测下完成圆锥水平SPR 63例，对降低CP病人异常增高的双下肢肌张力取得了满意效果，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男47例，女16例;年龄4~23岁，平均 (10.6 ± 6.8) 岁。均存在下肢肌张力明显增高、腱反射亢进和肢体痉挛，其中踝阵挛59例，“剪刀”步态53例，Babinski征阳性58例。术前下肢肌力均在Ⅲ级以上，且至少有两组肌群的Ashworth痉挛评分在3级以上。

　　1.2 手术方法 术前常规MRI扫描确定圆锥末端所在节段，并排除圆锥其他结构异常。通过胸腰段正、侧位X-线平片，了解脊椎骨质结构有无异常。手术均在气管插管全麻下进行，插管成功后不再使用肌松剂，术中全程监测双下肢肌电图，行T12~L2节段的椎板切除，椎板开窗宽约8 mm。在手术显微镜下显露圆锥及神经根，根据解剖结构和电刺激结果，辨别确认双侧L2~S1脊神经后根，并尽量按自然分束将每个后根分为3~5个神经束，用同心圆电极逐一进行电刺激，肌电图监测相应肌群的收缩情况，选择引起肌肉收缩阈值最低或者相同刺激条件下引起肌肉收缩最明显的神经束予以切断，切断比例30~70%。

　　1.3 疗效随访 采用Ashworth痉挛评分法分别在术前和术后2周、3个月、6个月对病人下肢痉挛情况进行评分，统计学处理采用方差分析[1]。

　　2 结 果

　　本组病人术后下肢痉挛状态均明显缓解，术后2周、3个月和6个月的Ashworth痉挛评分与术前比较均有显著性差异 (P <0.01)。术后高热对物理降温敏感，多在12 h内可有效控制;下肢麻木和疼痛可于2周内消失，下肢乏力在1~2个月内能够恢复。无感染、脑脊液漏、括约肌功能障碍等严重并发症。随访6个月~3年，未发现脊柱形态较术前有明显变化。

　　3 讨 论

　　CP是指出生前至出生后1个月之内由各种原因造成的非进行性脑损害，在2~10岁儿童中发病率高达2.4‰，且有不断增加的趋势[2]。脑瘫在临床上可以分为痉挛型、震颤型、肌张力障碍型、共济失调型、混合型等，其中约60%~70%为痉挛型，主要表现为肌肉痉挛、中枢性运动功能障碍和姿势异常[2]。SPR能够有效降低CP病人异常增高的肌张力，缓解肢体痉挛状态，为运动功能的康复创造有力条件，具有重要的临床治疗价值[3]。

　　3.1 马尾水平SPR的缺点 传统的SPR大多在马尾水平进行，即切除L2~S1节段的椎板，然后在脊神经出椎间孔的部位来准确判断各个后根，操作较简便，疗效确切，在国内外得到了广泛应用[4，5]。虽然马尾水平SPR具体的椎板切除方式有所不同，但不可避免的缺点均是多节段椎板切除，手术创伤较大，病人恢复较慢，远期可能会发生脊椎畸形等严重并发症。Kim等[3]报道SPR手术208例，术后脊柱畸形的发生率为5.8%。Johnson等[6]对34例SPR术后病人随访5~11.6年，发现高达50%的病人术后腰椎前凸超过60°，24%的病人出现脊柱侧凸，严重影响病人的进一步康复。

　　3.2 圆锥水平SPR的优点 随着神经影像技术、术中电生理监测技术和显微手术技术的广泛应用，我们尝试将SPR手术节段由马尾水平上移至圆锥水平，这并不仅仅是术式的简单改变，更重要的是新术式具有独特的优越性。圆锥水平SPR只需要切除2~3个节段的椎板，椎板开窗宽度亦不超过8 mm，与马尾水平SPR比较，创伤显著减少，因手术造成脊柱变形、影响脊柱稳定性的风险会大大降低。此外，麻醉和手术时间显著缩短，各种手术并发症的发生率明显降低，术后病人恢复快，卧床时间短，能早期进行康复锻炼，这些均会有力促进病人术后肢体运动功能的恢复[7，8]。

　　3.3 圆锥水平SPR的手术体会 我们在手术显微镜的帮助下，完全能够在有限的狭小空间内，完成对双侧L2~S1脊神经后根的确认、分束、刺激和选择性切断。圆锥水平SPR手术成败的关键在于能否准确定位和辨别脊髓圆锥和L2~S1脊神经后根，我们体会以下几个方面有助于手术顺利实施：首先，术前常规行腰椎MRI扫描，根据圆锥末端所在位置确定手术节段。早期病例我们切除T12~L2 3个节段的椎板，椎板开窗宽约8mm，以后逐渐将椎板切除范围进一步缩小为2个节段。如果圆锥末端位于T12，只需切除T12~L1的椎板;如果圆锥末端在L1，只需切除L1~L2的椎板。

　　其次，在手术显微镜下根据解剖关系辨别并确定L2~S1脊神经后根。根据具体椎板切除的节段不同，先确认L2脊神经后根。若椎板切除至L1节段，则在L1椎间孔确认L1后根，然后向圆锥追溯到L1后根进入圆锥的部位，L1以下即为L2后根。如果椎板切除至L2节段，那么可直接在L2椎间孔明确L2后根，然后再向上追溯到圆锥。S1的确定一般需要从终丝向上进行，先沿脊髓中线寻找终丝，紧靠终丝两侧的是由S3~S5组成的一个较粗大的神经束，再向上就是由S1和S2组成的另一神经束，S1与L5之间一般存在一个较明显的间隙[9]。确认了L2和S1后根后，用无创硅酮带将L2~S1后根穿绕标记，避免逐根进行分束时混乱解剖关系。至于L2~S1后根在圆锥水平的排列有一定的规律，随着节段从高到低，后根的排列是从外到内，而且逐渐增粗，S1最粗。

　　再次，术中电刺激应该反复进行，仔细观察肌电图的变化，真正做到选择性切断。L2~S1后根的进一步分束，最好能够根据神经根固有的自然分束进行，一般将每个后根分为3~5束为宜，对较粗大的L5和S1后根，可根据实际情况分成6~8束，但并不是分束越细越多越好，因为借助外力分离本身就可能切割损伤神经束。我们采用手持式同心圆电极逐一反复刺激每一神经束，全程进行下肢多组肌群的肌电图监测，必要时可同时行肛门括约肌肌电图监测。在同一神经根的若干神经小束中，应该选择引起下肢相应肌群收缩的运动刺激阈值最低的小束予以切断，或在相同刺激电流下选择肌肉收缩强烈、持续时间长、肌肉收缩范围广泛甚至引起对侧肢体肌肉收缩的小束予以切断。电刺激和肌电图监测并不仅仅是为选择性切断提供依据，也可验证所刺激的神经束是否符合估计的脊髓节段。此外，肛门括约肌肌电图的应用，能够有效避免术中误伤S2以下的神经根。

　　最后，要科学控制各节段脊神经后根的选择性切断比例。根据下肢肌肉痉挛部位和程度的不同，注意掌握相对应的各节段后根的切断比例，一般单个后根的切断比例可达到30%~75%，但一侧L2~S1总的切断比例不宜超过65%。需要特别注意的是，L4后根的切断比例要严格控制，最好不要超过50%，以免影响膝关节的深感觉和稳定性。

　　【参考文献】

　　[1] 马凯, 李勇杰. 选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫的疗效分析 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004; 9(7): 289-291.

　　[2] Koman LA, Smith BP, Shilt JS. Cerebral palsy [J]. Lancet, 2004; 363(9421): 1619-1631.

　　[3] Kim DS, Choi JU, Yang KH, et al. Selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy: a 10-year experience [J]. Childs Nerv Syst, 2001; 17(6): 556-562.

　　[4] Peter JC, Arens LJ. Selective posterior lumbosacral rhizotomy for the management of cerebral palsy spasticity. A 10-year experience [J]. S Afr Med J, 1993; 83(10): 745-747.

　　[5] Mittal S, Farmer JP, Al-Atassi B, et al. Functional performance following selective posterior rhizotomy: long-term results determined using a validated evaluative measure [J]. J Neurosurg, 2002; 97(3): 510-518.

　　[6] Johnson MB, Goldstein L, Thomas SS, et al. Spinal deformity after selective dorsal rhizotomy in ambulatory patients with cerebral palsy [J]. J Pediatr Orthop, 2004; 24(5): 529-536.

　　[7] 马凯, 李勇杰, 胡永生. 脊髓圆锥段选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫(附22例报告) [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2005; 18(2): 72-74.

　　[8] 马凯, 李勇杰, 胡永生. 选择性脊神经后根切断术的并发症分析 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2005; 18(2): 104- 106.

　　[9] Park TS, Gaffney PE, Kaufman BA, et al. Selective lumbosacral dorsal rhizotomy immediately caudal to the conus medullaris for cerebral palsy spasticity [J]. Neurosurgery, 1993; 33(5): 929-934.