微侵袭治疗脑垂体腺瘤
发表时间：2011-09-08 浏览次数：511次
作者：陈立群 作者单位：334000 江西上饶，上饶市人民医院脑外科
【摘要】目的探讨经蝶手术适应证及手术操作要点。方法 14例垂体腺瘤患者均经MRI扫描确诊，手术采取唇下-鼻中隔-蝶窦入路行腺瘤切除术。其中大腺瘤(>3 cm)6例(42.8%)，中、小腺癌(<3cm)8例(57.2%)。结果 术后无死亡，12例恢复良好，内分泌指标恢复正常8例，好转2例。结论 垂体腺瘤应用微侵袭治疗是一种安全有效的方法。
【关键词】 垂体腺瘤; 经蝶手术;微侵袭治疗
垂体腺瘤是鞍区最常见的腺瘤，约占颅内肿瘤的10%～15%【1，2】。早在1989年Koning首先报道利用颊鼻皮肤切口从上鼻道经蝶窦到达垂体的外科手术入路，但由于受照明手术器械等条件的限制及脑脊漏和颅内感染等情况的困扰，经蝶入路手术一直未被临床广泛应用，近30年来，由于显微外科技术的不断改进，神经影像学的发展，使经蝶入路重新得到重视，特别是Gniot和Hardy 改良镜唇下-鼻中隔-蝶窦入路在临床应用最广泛，得到广大神经外科医生采用并获得的很好的疗效。从1999年2月～2008年3月我院共对7例垂体腺瘤经蝶显微手术。本文对经蝶手术适应证的选择及手术操作要点等有关问题略加讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男4例(28.6%)，女10例(71.4%);平均年龄为45.9岁(36～58岁)。 临床表现：头痛10例，视力减退12例，视野缩小10例，肢端肥大4例，性功能减退8例，泌乳8例。腺瘤大小：小腺瘤(1～2cm)4例，中腺瘤(2～3cm)4例，大腺瘤(>3cm)6例。 内分泌分型：PRL腺瘤8例，CH腺瘤4例，混合性腺瘤2例。本组病人经MRI检查及内分泌检查明确诊断，手术前接受溴隐亭治疗4例，无放疗或2次手术者。
1.2 手术方法 手术在气管插管麻醉下，病人取仰卧位，头后仰15°～20°，气管插管固定于左侧口角。14例均采取唇下-鼻中隔-蝶窦入路术中使用冷光源深部照明，垂体镜暴露应用小凿及直角咬骨钳打开蝶窦前壁及鞍底骨质，进入蝶鞍后在手术显微镜下摘除腺瘤。腺瘤组织大部分紫红色，质地松软，对扩展到鞍上部分腺瘤，采用增加腹压方法，使肿块塌而便于摘除。术毕严密止血，取肌肉组织及骨片，应用医用胶粘贴进行鞍底重建，防止术后CSF鼻漏。鼻腔用凡士林纱条填塞。
2 结果
本组病人术后恢复顺利，未发生颅内感染及CSF鼻漏。6例术后有短期尿崩，经用垂体后叶素后均于1周左右恢复。术后放疗12例。经随访，12例手术前存在视力及视野障碍的病人手术后均较前改善，内分泌指标恢复正常8例，好转2例，疗效满意。
3 讨论
3.1 经蝶手术的发展 垂体腺瘤经蝶手术经历了近百年的实践与发展使这一治疗技术日趋完善。尤其是20世纪60年代以来，Hardy教授倡导使用显微镜，借助其将手术野放大，又有良好的照明，使手术显露改善，切口可减小。同时显微镜下病理组织与正常组织的界线清楚，使切割分离更精确，减少对周围正常组织损伤。因此手术愈合周期缩短，手术反应小，手术的病残率及死亡率都明显降低，手术适应证也扩大。70年代以来，先进的神经影像学检查和放射免疫测试方法的应用，垂体腺瘤特别是微腺瘤的早期诊治成为可能。本手术不仅可满足视神经的减压目的，而且可达到减少激素的分泌亢进对机体的危害【1，3，4】。因而本术式已极受重视，在国内外广泛被应用。病人的应用比例增高，是值得广为开展的一种治疗手段。
3.2 经蝶手术适应证 经蝶入路手术日趋普遍，手术的目的一方面要解除腺瘤的占位效应，使视神经垂体区获得充分减压，另一方面将腺瘤切除后尽快恢复神经内分泌功能。本手术入路虽有许多优点，但要应用好。掌握手术入路的适应证十分重要，笔者认为下述几点是垂体腺瘤经蝶切除的较好适应证：(1)蝶窦气化良好，垂体瘤鞍内或稍向鞍上扩展，不是哑铃型，不向鞍旁侵袭，影像学提示腺瘤质地松软者;(2)垂体腺瘤破坏鞍底向蝶窦内侵犯者;(3)垂体微腺瘤;(4)高龄、体弱不能耐受开颅手术者。对于蝶窦发育不良，腺瘤巨大并大部分鞍上扩展、哑铃型或向鞍旁生长甚至蔓状生长，影像学提示腺瘤质地坚硬，有副鼻窦及鼻腔有炎症者，不适合本手术入路。通常认为垂体腺瘤向鞍上扩展经蝶手术有一定难度，但随着手术经验的累积使一些过去认为难以施行的手术成为可能。Satio等【5】经验表明向上呈垂直扩展>3cm的大型垂体腺瘤经蝶入路手术可达理想效果。本组由于手术适应证掌握较好，术中操作仔细故并发症较少。术后随访，12例术前存在视力视野障碍的病人较术前改善。内分泌指标恢复正常8例，好转2例。疗效满意。
3.3 手术操作要点 本手术入路基本要求是手术经由蝶窦打通鞍底，显露垂体前叶探查并切除腺瘤组织，防止术后并发症。本组均采用经唇鼻中隔蝶窦入路，其无损面容，但切口易感染，且上门齿在一段时间内会有酸胀麻木感。为避免术中及术后出现严重并发症，特提出以下操作要点：(1)严掌中线，常以蝶嵴及蝶窦中纵隔为标志进入鞍底;(2)认准鞍底，严格沿蝶鞍中心部打开鞍底不可偏离中线以防伤及颈内动脉或海绵窦;(3)对向鞍上扩展的大型垂体腺瘤应先鞍内后鞍上，先周围后中央的顺序进行腺瘤摘除，如过早切除中央部腺瘤会使瘤顶或鞍隔过早塌陷，而影响腺瘤切除;(4)腺瘤切除后鞍隔下降，可见蛛网膜，注意不要损伤及打开，如该膜有破损，即有脑脊液溢出，为防止术后脑脊液鼻漏，应取肌肉组织及骨片，用医用胶沾合或采用Tachocomb粘贴行鞍底修复。
【参考文献】
1 赵雅度.垂体腺瘤.北京：人民卫生出版社，1988,123-124.
2 尹照炎，王维均，任祖渊，等.脑垂体微腺瘤经蝶窦显微外科治疗.中华神经外科杂志，1991，73：161.
3 张纪，魏少波，许百男，等.714例垂体腺瘤的显微外科治疗及长期随访.中华神经外科杂志，1995，H4：254.
4 Baskin DS,Boggan JE, Wilson OB.Transsphenoidal microsurgical removals of growth hormoneseerreting pitnirary adenomas areview of 137 cases.J Neurosarg,1982,56:634.
5 Satio K,Kuwayama A,yamamoto N,et al. The transspenoidal removal of nonfunctioning. Of nonfunctioning,Pitaitary adenomas with supraselllar extensions: The open seller method and intenuoually analyzed operation. Neaursargeoy,1995,36:668.
