弥漫性轴索损伤

　　作者：谢宝庆　　作者单位：237400 安徽霍邱，霍邱县第二人民医院脑外科

　　【摘要】目的探讨弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)的发病机制及临床特点。方法 根据多年来临床救治经验结合文献复习。结果 DAI是指头部受到特殊的外力作用下，表现为：(1)广泛性白质变性，小灶性出血;(2)神经轴索回缩球(ARB)的形成;(3)常与其他颅脑损伤合并存在，昏迷深、病程长、死亡率及病残率高。结论 熟悉DAI的受伤机制、病理改变及临床特点，助以提高DAI的早期诊断及合理治疗。

　　【关键词】 弥漫性轴索损伤;发病机制;轴索球;治疗

　　1 历史回顾1942年物理学家Hoofbound把物理学原理应用于脑损伤研究中，发现并提出了关于“脑剪应力伤”的概念，他认为头部在任何轴向突然旋转运动时，由于颅骨、脑膜、脑组织和脑脊液的质量不同，脑灰质和白质间的质量也有差别，因此其运动速度也不均等，使各种组织之间彼此相对移位，产生剪应力，而脑组织抗剪应力系数极低，这足以撕裂神经细胞轴索，甚至小血管，故造成两侧半球的损伤不对称【1】。1956年Strict通过尸检描述了DAI的病理学改变。自Adams等【2】于1982年正式命名以来，DAI作为一个独立的疾病类型，已被神经外科学界所接受。对于DAI的分型多采用Adams等提出的标准。随着病理诊断技术的提高，多种动物模型的建立和高分辨率、高清晰度影像学技术的完善，为该病的诊断和治疗提供了有力的帮助。

　　2 病因及致伤机制的探讨DNI是一种头部加速度运动引起的脑深部应变性损伤【2】。它主要是角加速度损伤，脑组织易受剪力作用发生病变，使神经轴索和血管折曲损伤。这种损伤好发于不同组织结构之间，如白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体，以及大脑与小脑之间的脑干上端【2，3】。Adams和Generally等1982年成功地制作了DAI动物模型得以证实，并确定伤后的昏迷时间与DAI的程度及运动方向有关，一般是由旋转暴力所致。另外，关于DAI病人的轴索球形成机制，过去认为是受伤导致轴索断裂，使在轴索内正常循环流动的轴浆在断裂处溢出积聚所致。近年来通过电镜检查，观察了神经轴索受损的早期趋势结构变化，认为轴索断裂处不是即刻的剪应力所造成的，而是伤后病理生理变化的结果【5，6】。外伤会导致轴索内的轴浆流动障碍，使轴索局部肿胀，远端轴索与神经胞体联系中断，并发生退变。统计学处理证明，在脑外伤死亡的病人中DAI占29%～43%。在入院明确诊断为DAI的病人中死亡率约占50%【5～7】。受伤原因：大多数为交通肇事伤【3，5，8】，因为其受伤的过程更加符合DAI的发生机制，极少数为坠落伤【5】。

　　3 临床表现该类损伤的主要临床特征为多数伤后即可出现昏迷，且程度较深，持续时间较长。少数患者有中间清醒期，可能与DAI的程度较轻有关。昏迷原因主要是大脑广泛性轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系【3，5，8】。瞳孔表现：34%～51%被诊断为DAI患者入院时有瞳孔改变，表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等。GCS评分低的患者常有瞳孔改变【8】。颅内压(ICP)：多数病人伤后都有脑水肿、颅高压的症状。但确实也有一些DAI患者，尽管临床症状很严重，但颅内压增高症状不明显。Graham【8】报告71例无颅内压增高的闭合性脑外伤患者尸检中发现有DAI病理改变的29例，占41%。定位体征：Barrios【7】报告44.7%患者可出现程度不同的偏瘫，认为偏瘫的出现可能是运动传导途径产生了DAI。

　　4 临床诊断及分型DAI是一种病理诊断，只能依靠组织学检查才能最后确定。在CT普遍应用以后，虽不能显示受伤轴索，但可能直接显示颅内小病灶，为DAI的临床诊断提供了影像依据。综合起来CT表现有以下几种：(1)大脑、胼胝体、脑干等部位白质有多发性、非占位性点状出血灶，直径<2cm;(2)蛛网膜下腔或脑室内出血;(3)第三脑室旁出血灶;(4)弥漫性脑肿胀;(5)有时临床病情很严重，但CT未见异常;当然，不可否认CT的分辨率差，有一定的假阴性。薄层扫描利于发现小的点状出血灶【3，5】。MRI虽不能显示受伤轴索，但对识别轴索损伤区组织间隙内增多的液体敏感，因此能很好地显示非出血性损伤，普遍认为MRI对DAI的诊断价值明显优于CT【3，4】。Generally等根据DAI患者伤情严重程度分为轻、中、重三型：(1)轻型：昏迷6～12h不伴有脑干征;(2)中型：昏迷24h以上，不伴有持续脑干征，少数可伴有一过性去大脑强直或去皮层强直发作;(3)重型：昏迷24h以上，伴有明显脑干受损征【7】。Levi等根据入院时GCS评分和有无瞳孔改变把DAI分为Ⅳ级，Ⅰ级：GCS 11～15分;Ⅱ级：GCS 6～10分;Ⅲ级：GCS 3～5分;Ⅳ级：GCS 3～5分，伴有瞳孔改变。

　　5 治疗DAI是一种闭合性弥漫性脑损害，目前尚无特殊的治疗方法。仍以防治脑水肿，降低颅内压，预防继发性脑损害及并发症的发生为主。吸氧、半导体降温毯、冰帽加冬眠、肌松合剂的亚低温治疗，可以降低脑代谢，保护血脑屏障;早期气管切开;呼吸机辅助呼吸;加强心电、血氧等生命体征的监测;钙离子拮抗剂尼莫通的临床应用等综合治疗有利于病情的恢复。对于颅内高压症状和体征较明显，CT提示第三脑室和基底池严重受压或消失，中线结构移位的患者可采取手术双侧大骨瓣减压。手术效果取决于DAI的严重程度。目前，多项研究表明微血管障碍是加重DAI的重要因素，早期改善微循环，将会为DAI的治疗提供新途径【5，6】。

　　6 展望为了更早期更准确地诊断DAI，弥补影像学及临床特征诊断DAI的不足，判断其预后，目前国内外已有学者采用检测血浆或脑脊液中的碱性髓鞘蛋白(MBP)水平对DAI进行评价。中枢神经系统的轴索损伤为什么难以修复的问题，近年的实验研究在这方面有所突破。目前已发现中枢神经系统神经纤维鞘存在两种神经轴索生长抑制物质，分子量分别为35000和250000Dalton【8】，并被命名为神经轴索生长抑制物NI-35和NI-250。它们仅存在于中枢神经系统中，这两种物质都具有极强的抑制神经轴索修复再生的效能。目前有两种途径能灭活这两种抑制物即：(1)X射线照射【8，9】;(2)采用单克隆抗体中和NI-35与NI-250【8】，使它们的活性消失。通过灭活中枢神经系统内神经轴索生长抑制物的深入研究，可望为今后临床治疗弥漫性轴索损伤提供新的举措。

　　【参考文献】

　　1 李建民.脑弥漫性轴索损伤.中国综合临床，1999，15(5)：403.

　　2 吕晓东，邓全君，矫恒盛.脑弥漫性轴索损伤40例. 中华神经外科杂志,1998,14(6):398.

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　　9 晓生，易声禹，章翔，等.脑弥漫性轴索损伤致伤装置的研制和应用.第四军医大学学报, 1998，19: 87-89.