大骨瓣开颅手术治疗重症高血压脑出血98例

　　作者：马俊杰,崔中华,刘晓,许玉伟　　作者单位：安徽省阜南县人民医院 外一病区

　　【摘要】目的总结98例高血压脑出血病人的救治经验，探索高血压患者的救治方法。方法回顾性分析我科2003年10月～2009年1月收治98例采用大骨瓣开颅清除血肿高血压脑出血患者资料，并对相关问题进行探讨。结果98例患者，治愈75例，死亡23例。经6个月～1年随访，按ADL分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级31例，Ⅲ级17例，Ⅳ级9例，Ⅴ级4例。结论 合理的选择手术适应证和手术时机，适时行骨瓣开颅彻底血肿清除，充分止血，加强术后综合治疗，防止并发症等措施，是治疗高血压脑出血的有效方法。

　　【关键词】 高血压,脑出血,外科手术

　　高血压性脑出血是由高血压病伴发脑内小动脉病变，在血压骤然升高时发生的脑内血管破裂所引起的。是中老年人的常见病、多发病之一。其死亡率及致残率均较高。近年来发现，该病的发病率有逐年上升且年轻化的趋势。因此越来越受到医学界的高度重视。我科2003年10月～2009年1月采用大骨瓣开颅脑内血肿清除治疗98例高血压性脑出血，取得了较好的临床效果，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组98例，男74例，女24例，年龄38～75岁，平均年龄50.1岁。全部病例均追寻有高血压病史。患者术前均有不同程度的意识障碍，其中GCS 4分15例，5～8 分54例，9～12分 29例。脑疝60例，单侧瞳孔散大46例，双侧瞳孔散大固定5例，双侧瞳孔缩小9例。血压150～240/95～122 mm Hg。并发糖尿病23例，心脏病11例，应激性溃疡7例。

　　1.2 影像学表现 血肿量测定选择出血CT或MRI扫描图像血肿最大层面的测量，血肿量=0.5×L(长轴)×S(短轴)×Slice(层数)cm3。其中30～60 ml为24例;61～90 ml为31例;91～120 ml为32例;121 ml以上为9例。血肿量最大为180 ml。出血部位：基底节区69例，破入脑室17例;丘脑出血10例，破入脑室8例;脑叶出血17例;小脑半球出血(10 ml以上)2例。中线结构移位>1 cm 76例，≥1.5 cm 20例。

　　1.3 手术方法 超早期手术(发病后6 h)25例，早期手术(发病后7～48 h)67例，延期手术(48 h后)6例。手术均在全麻下进行，基底节区出血多采用扩大翼点入路“大问号”切口或颞部入路“马蹄形”切口，皮层下血肿据出血部位而定，小脑半球血肿采用枕部旁正中切口，骨窗大小6 cm～10 cm×8 cm～12 cm。如血肿位于颞鳞部，可适当向下扩大至中颅底。

　　2 结果

　　本组98例患者治愈75例，死亡23例。按ADL分级，Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复日常生产或可独立进行家庭生活;Ⅲ级：不能进行生产，可进行少量家庭生活，经常卧床;Ⅳ级：卧床不起，但保持意识;Ⅴ级：植物生存。经6个月～1年随访：ADLⅠ级14例，Ⅱ级31例，Ⅲ级17例，Ⅳ级9例，Ⅴ级4例。

　　3 讨论

　　目前，高血压脑出血的治疗方法大致有以下几种：(1)内科保守治疗。(2)大骨瓣开颅兼去骨瓣减压术。(3)锥颅碎吸置管引流术。(4)立体定向抽吸血肿置管引流术。(5)脑室穿刺置管引流术。内科保守治疗仅适用血肿量30 ml以下，意识清楚的患者;对于幕上出血的患者，早期我们采用锥颅碎吸置管引流术，病死率在60%以上，疗效欠佳。该术式虽然操作简单、方便，但技术要求较高，且有一定的盲目性，清除血肿不彻底，止血不可靠，无法减压。本组采用大骨瓣开颅手术，病死率仅为23.46%，明显提高了生存率。由于该术式能彻底清除血肿并在直视下止血，同时可去骨瓣减压，使患者安全地渡过术后水肿期，骨窗也可随时观察颅内压力的变化，指导脱水药物的用量，及时发现二次出血再次手术。

　　3.1 手术时机的选择 高血压脑出血具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，手术治疗的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[1]。传统的观念认为，先行保守治疗，纠正呼吸、循环及水电介质酸碱平衡，待全身情况稳定，脑出血症状不好转时再考虑手术治疗。有人统计脑出血的患者47.2%死于发病后24 h内，死于发病后1周之内者占72.8%～92.5%[2]，所以延期手术对于挽救生命已无实际意义。因此手术时机的选择直接影响患者的预后。大量的研究表明[3]，高血压脑出血破裂血管的出血多在2 h内停止，血肿不再增大，血肿清除越早继发损害就越小，功能恢复也会更好。目前大多数学者都支持在血肿周围脑组织水肿发生之前6 h超早期手术治疗。有文献报道认为6 h内手术止血困难，手术以6～24 h为最佳时机[4]。另有文献报告手术时间应于3～6 h为佳[5]。最近有学者研究发现，有些高血压脑出血患者6 h内易继续出血，或由于血肿抽吸易再出血，对缺乏超早期手术经验者，手术在发病后6～7 h进行更为稳妥。Kanno经颅脑CT研究发现出血在6 h以后很少有再增大者，故而提出6～14 h内进行血肿清除较为合理。通过本组98例高血压脑出血手术时机的选择对预后的分析，发现6 h内手术病死率明显低于6 h后手术病死率，所以我们认为应争取6 h内超早期手术治疗，以取得较好的疗效。

　　3.2 手术指征的选择 我科早期收治的患者，大多由内科治疗加重后转入我科。术前患者多处于脑疝及脑疝前期，手术效果不佳，本组并发脑疝的Ⅳ-Ⅴ级病死率高达60%～70%，与内科治疗无差异。如何选择最佳的手术时机，原则上内科治疗不能有效控制颅内压，脑损害加重时，应争取施行手术。目前多以血肿量、血肿部位结合临床分型和意识障碍分型作为手术指征。可参考的手术指征为：(1)昏迷GCS4～12分;(2)双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝;(3)血肿破入脑室并充满全脑室系统或致阻塞性脑积水;(4)血肿量：大脑半球超过60 ml，丘脑30 ml，小脑10 ml;(5)中线结构移位≥1.0 cm。基本指征为：(1)或(2)与(3)～(5)的任意组合。此外，对于原定不宜手术：(1)深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，去大脑强直者;(2)脑室内铸型积血者;(3)短期内血肿迅速增大超过100 ml者;(4)老龄患者。我们认为对于Ⅲ级病例应积极手术，对于Ⅳ级病例应争分夺秒，尽可能减少患者发生脑疝再手术的被动局面。对于Ⅰ、Ⅱ级病例应密切观察病情，如有加重表现亦可早期手术。

　　3.3 术中及术后并发症的处理要点 大骨瓣减压虽然血肿清除彻底，减压充分，但术中应注意以下几点：(1)术中应找到出血的动脉，并予充分电凝，尽量避免压迫止血，以免术后血压升高时原出血部位再次出血。(2)术中操作要轻柔，避免过度牵拉脑组织或血管。(3)血肿清除后脑组织回弹，加重脑水肿，可将明胶海绵搓揉呈球状填入血肿腔，并以生理盐水冲洗，使明胶海绵膨胀起支架作用，以缓解脑组织过度回弹。(4)麻醉结束气管拔管时，尽量避免患者呛咳，以免使颅压及血压升高，引起再出血。完成手术仅仅是治疗的一个步骤，患者能否存活，生存质量如何，均与术后并发症处理密切相关。高血压脑出血术后主要的并发症有：(1)术后再出血：是直接影响手术效果的主要原因，术后除常规应用止血剂外，平稳有效地控制血压特别是舒张压<90 mm Hg 是防治术后再出血的关键。(2)肺部感染：术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低、咳嗽无力、排痰困难、舌后坠等通气障碍者及早行气管切开术加强翻身拍背、雾化吸入、气道理化等护理措施保持呼吸道通畅，有利于肺部感染的预防，并可行痰培养明确气道菌群情况，以便有效控制肺部感染。(3)消化道出血：消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后，术后早期应用抑酸剂，及时调整糖皮质激素的用量，能够显著降低消化道出血的发生率。(4)肾功能衰竭：高血压患者常合并肝、肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类过多可加重肝、肾功能的损害，特别是大剂量应用甘露醇对肾功能的损害。因此，术后应注意对肾功能的监测和尿量的观察，调节水、电解质和酸碱平衡，预防肾功能衰竭的发生。

　　总之，高血压脑出血同其它疾病的治疗一样，血肿清除兼去骨瓣减压术绝不是唯一的金标准，应当根据不同的病情，选择最佳的手术时机和合理的适应证，同时应积极预防并发症的发生，以提高治疗率，降低致残率和死亡率。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：686690.

　　[2] 张蕴增，黄汉辉，靳永恒，等.高血压脑出血外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，1990，6(4)：287.

　　[3] 韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会[J].中国临床神经外科杂志，2004，9(5)：372373.

　　[4] 陈维福，程 远，马 颖.高血压脑出血外科治疗术式浅析[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(3)：217～218.

　　[5] 勾俊龙，毛 群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19(2)：150.