经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤(附54例报告)

　　作者：束汉生,朱成,王淮,王昊　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科

　　【摘要】目的探讨经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体瘤的手术方法及总结经验。方法 回顾性分析经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除54例垂体瘤患者的临床资料。结果 肿瘤全切除48例，大部分切除6例。36例功能性腺瘤患者术后垂体激素水平31例恢复正常，其余5例亦有不同程度恢复。视力视野较术前均有不同程度改善，月经恢复3例，妊娠1例，无颅内感染及死亡病例。结论 经单鼻孔蝶窦入路是治疗垂体瘤的一种有效、可靠的方法，具有切除彻底，麻醉和手术时间短，创伤小、风险小，术后恢复快，并发症少等优点。

　　【关键词】 垂体腺瘤, 经蝶入路, 显微外科

　　Microsurgical resection of pituitary adenoma through endonasal transsphenoidal approach SHU Hansheng，ZHU Cheng，WANG Huai，et al.(Department of Neurosurgery,Bengbu Third People's Hospital，Anhui 233000，China)

　　【Abstract】 Objective To explore the surgical technique of microsurgery through endonasal transsphenoidal approach and the experience of resection of pituitary adenoma.Methods The clinical data of 54 patients with pituiary adenoma treated by endonasal transsphenoidal microsurgery were analyzed retrospectively.Results Of the 54 patients with pituitary adenomas,48 underwent total resection and 6 subtotal.In the 36 patients with functional pituitary adenomas,the blood hormone level returned to normal in 21 and decreased more or less in 5 after the operation.All the patients differently improved in sight and visual field after the operation.The catamenia returned again in 3 patients and 1 patient was pregnant after the operation.No intracranial infection occurred and no patients died in all the patients.Conclusion The microsurgery through endonasal transsphenoidal approach,which ensures to complete resection with less trauma and fewer complications and the short duration of anaesthesia and surgery as well as quick restoration,is a reliable and effective method.

　　【Key words】 Pituitary adenoma; Endonasal transsphenoidal approach; Microsurgery

　　我科1996年7月～2009年8月起开展经单鼻孔蝶窦入路行垂体腺瘤显微切除54例，疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组54例，男3例，女23例，年龄19～73岁，平均年龄43.5岁。病程1个月～3年，平均1.5年。

　　1.2 临床表现 以视力下降、视野缺损为首发症状33例，闭经14例，泌乳9例，不孕8例，性功能减退40例，肢端肥大5　例，头痛11例，意外体检发现1例。

　　1.3 影像学检查 患者全部行头颅CT和MRI及蝶鞍正侧位片检查。头颅MRI检查，常规进行矢状位、冠状位T1加权和T2冠状位3 mm薄层扫描，发现鞍隔上抬饱满36例。其中冠状位上不对称上抬伴垂体柄倾斜19例。鞍底变薄、甚至吸收破坏15例。不同程度侵犯一侧或双侧海绵窦8例。不同程度包绕一侧或双侧颈内动脉5例。

　　1.4 手术方法 术前3 d应用呋麻液滴鼻，强的松10 mg 3次/d口服，术前1 d剪鼻毛清洗鼻腔。全麻成功后取仰卧位，头后仰20°。手术侧鼻孔内放入肾上腺素或呋麻液浸湿的棉球，使鼻黏膜血管收缩，以减少术中出血。去除鼻腔内填塞物边界清晰，周围脂肪间隙存在。密度不均匀，呈肌肉密度与脂肪密度间隔排列;静脉增强检查轻度强化，与肌肉强化程度相似。

　　3.2 鉴别诊断 主要是软组织肉瘤，如恶性纤维组织细胞瘤等。另外，除15例外，观察50例因其它原因行胸部CT检查患者，发现肩胛下区可见此样组织，双侧多见，体积较小，未行此诊断，因此肩胛部弹力纤维物，鼻窥器经一侧鼻孔向上经中鼻甲直至蝶窦前壁，保持窥器尖呈闭合状态向对侧偏移，使鼻中隔骨折移位。然后将窥器张开，此时在显微镜下即可见中线骨性隆起结构蝶嵴及两侧蝶窦开口。将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分暴露骨性蝶窦开口及前壁。用高速磨钻打开蝶窦前壁，宽1.5 cm，高1.5 cm，再打开鞍底1.0～1.5 cm，穿刺安全后，电凝并“+”字切开硬膜，显露肿瘤并予钳取和刮除。彻底止血，冲洗术腔。放入明胶海绵，骨片覆盖，最后EC耳脑胶粘合。双鼻孔分别用油纱条填塞3 d。

　　1.5 治疗结果 本组54例垂体瘤中，显微镜下全切除48例，大部分切除6例。手术时间60～120 min，平均90 min。术后随访1～24个月，平均1年，症状均有不同程度改善。33例视力下降患者中，19例恢复正常，14例视力好转;40例性功能减退者，34例基本恢复正常，6例有所改善;9例内分泌功能紊乱者，3例月经恢复，妊娠1例;3例出现脑脊液鼻漏，经卧床休息、制动后停止。2例出现一过性尿崩症，使用垂体后叶素1周后停止。无死亡病例。

　　2 讨论

　　单鼻孔经蝶入路显微切除垂体腺瘤，由于其路径短、创伤小，手术时间短，术后并发症少，越来越受到神经外科医生的推崇[1]。该入路与传统的经唇下鼻中隔蝶窦入路相比手术路径缩短了约2 cm，方便了深部肿瘤的切除，最大限度地减少了对鼻腔内正常解剖结构的破坏。与神经内窥镜手术相比具有手术术野大，操作方便，巨大型肿瘤也适合的优势[2]。然而，该入路也有其自身的适应证和禁忌证：(1)影像学检查结果提示为蝶窦发育良好。(2)垂体微腺瘤。(3)垂体腺瘤向蝶窦侵犯。(4)前交叉前置型垂体腺瘤。(5)鞍内型垂体瘤。(6)垂体瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃型，未向鞍旁侵袭，且影像学提示肿瘤质地松软[3]。(7)直径小于5 cm的部分巨大垂体腺瘤，鞍上、鞍旁扩展形态尚可，未向两侧侵袭海绵窦[4]。(8)高龄、体弱不能耐受开颅手术者。禁忌症是鼻炎，蝶窦炎，垂体瘤向侧方、额叶底、鞍背后方发展及蝶窦气化不良者。

　　关于单鼻孔蝶窦入路应采用何侧鼻孔手术目前尚有争议。大部分术者倾向于右侧鼻孔。有文献报道单鼻孔蝶窦入路时筛骨垂直板被推向对侧，且同侧黏膜分离受到一定的限制，骨窗容易向对侧倾斜，因此除考虑鼻中隔的倾斜因素外，对于偏侧生长的肿瘤，可首选肿瘤体积较少的一侧鼻孔为手术入路[5]。

　　在切除肿瘤的过程中，鞍隔若过早的陷入鞍内将对肿瘤的切除带来很多的麻烦。我们采取了先刮除肿瘤的中央部分，再双侧及后部，最后到前部，可避免鞍隔或鞍上池蛛网膜过早塌陷，妨碍肿瘤全切除。如果鞍隔过早陷入鞍内，可用细吸引器不堵侧孔减少吸引力，其前方放置一小棉片将鞍隔轻轻推起获得一定的空间切除肿瘤。切除肿瘤时采用不同口径刮匙，由浅到深，反复刮除，层层推进，避免一次性刮除造成副损伤。术中海绵间窦损伤出血时应避免用电凝止血，采用明胶海绵压迫止血，效果明显。较大的肿瘤切除后，可见薄的垂体组织及蛛网膜陷入垂体窝内，其中间上突部分为垂体柄附着处，术中切忌牵拉垂体柄。在鞍内刮吸切除肿瘤，动作要轻柔，尽量做到“原位”切除肿瘤，避免损伤海绵窦、鞍隔、鞍上重要脑组织以及血管、神经。对鞍隔不下降或下降不全者，均说明仍有肿瘤组织残留，可应用呼吸机使病人屏气30 s左右或压迫双侧颈内静脉，致颅压增高，以期使鞍上部分自动下降。术中即使蛛网膜发生破损只要不损伤视神经、下丘脑、脑干及相关的供血血管，保持术野洁净不使血液倒灌入蛛网膜下腔，修复鞍底就不至于发生严重的并发症。

　　本组54例患者全切48例，大部分切除6例，其中l例术中见肿瘤质地硬、韧无法全切，另外5例MRI显示肿瘤侵入海绵窦将颈内动脉包绕，虽然术中用长颈刮匙反复刮取，但肿瘤还有残留。垂体瘤系良性肿瘤，生长缓慢，且对放疗敏感，术后对残留在海绵窦内的肿瘤行γ刀治疗，不会产生垂体功能低下[68];另外，即使术后垂体激素下降不满意，仍然有临床症状，尚可通过药物治疗达到满意效果，可作为手术治疗的补充治疗[910]。

　　总之，经单鼻孔蝶窦入路行垂体腺瘤显微切除术式对脑组织无侵害，对视神经、下丘脑及其它重要结构影响小，创伤小，术后并发症发生率低。

　　【参考文献】

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　　[3] 齐洪武，王政刚，张旭东，等.经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤[J].中国临床神经外科杂志，2006，11(1)：13.

　　[4] 惠国桢，朱晓江，王之敏，等.经蝶窦显微手术治疗垂体巨腺瘤[J].中华神经外科杂志,1995,11(2):7375.

　　[5] 岳志健,周晓平,洪 波,等.经蝶窦入路显微外科治疗垂体大腺瘤[J].第二军医大学学报,2001,22(8):714716.

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　　[10]Dorward NL,Alberti O,Velani B,et al.Postimaging brain distortion:magnitude,correlates and impact on neuronavigation[J].J Neurosurg,1998,889(4):656660.