微创手术治疗高血压性脑出血39例分析

　　 作者：侯安朝,马春莉　　作者单位：眉县人民医院，陕西 眉县

　　【摘要】 目的：分析YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针微创手术治疗高血压脑出血方法的治疗效果。方法：我院自2004年3月至2006年9月共用此方法治疗了39例高血压脑出血患者，对治疗方法、治疗效果等给予综合阐述。结果：在提高定位精确度提前下，运用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针微创手术治疗高血压脑出血使死残率降低。结论：科学的技巧性的运用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针微创手术治疗高血压脑出血疗效明显，是基层医院治疗高血压脑出血的较好的方法。

　　【关键词】 微创手术;高血压脑出血;分析

　　Analysis of the Treatment for Hypertensivc Cerebral Hemorrhage on Minimally Invasive Surgical Technology of 39 Cases

　　HOU Anchao, MA Chunli

　　The People’s Hospital of Meixian, Meixian, Shaanxi 722300, China

　　Abstract: Objective To analyse the therapeutic effect of hypertensivc cerebral hemorrhage in YL-1 transfixion pin of comminuted intracranial hematoma on minimally invasive surgical technology. Methods The treatment and therapeutic effect about the clinic data of the 39 cases of hypertensive cerebral hemorrhage performed minimally invasive surgical technology between march 2003 and september 2006 was studied. Results Enhanced setting accuracy was decreased death rate and disability rate of the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage on minimally invasive surgical technology. Conclusion Scientific skill on minimally invasive surgical technology in YL-1 transfixion pin of comminuted intracranial hematoma for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is very good method in basic level hospital. The medicine dictionary is obviously.

　　Key words: Minimally invasive surgical technology; Hypertensivc cerebral hemorrhage; Analysis

　　我院自2003年3月至2006年9月应用由首都医科大学贾保祥教授等研制的YL-1型一次性颅内血肿微创清除、粉碎、穿刺针微创手术治疗高血压脑出血39例，取得良好效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　共39例，男28例，女11例，年龄54岁~73岁，平均年龄62岁。高血压病史3 a~28 a,平均6.8 a。

　　1.2 临床表现

　　本组脑出血39例中，起病后头痛28例，呕吐34例，肢体瘫痪30例。意识障碍35例，体温在38.5℃以上6例，生命体征不稳定者2例，单侧瞳孔散大12例。

　　1.3 影像学检查

　　39例均行头部CT扫描证实为脑出血，基底节区出血29例，其中3例破入脑室，丘脑出血3例，皮层下出血7例。出血量根据多田氏公式计算血肿量34 ml~78 ml。

　　1.4 出血至手术时间

　　6 h~8 h以内27例，8 h~24 h 12例。

　　1.5 微创治疗的适应证

　　出血量：幕上出血量在20 ml~80 ml，幕下>10 ml，脑干出血>3 ml;意识状况分级：Ⅱ级~Ⅳ级是绝对手术指征，Ⅰ级征得家属同意并符合第1条中的某一项也应积极手术，Ⅴ级如心率、呼吸平稳，应作为手术指征;出血部位：壳核、丘脑、小脑、皮层下出血;血肿破入脑室，是脑室引流的指征。

　　1.6 微创治疗的禁忌证

　　年龄在70岁以上，一般情况差且伴有多种严重疾病;出血量>80 ml且脑室内有较多积血;有断续出血倾向或合并出血性疾病;病情Ⅴ级以及部分Ⅳ级合并脑疝者;患者家属对治疗的可能不良预后或经济上不能承受者。

　　1.7 治疗方法

　　应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT扫描，选择血肿最大层面的中心为靶点。应用弦距定位法确定穿刺层面及穿刺点，按照CT的比例尺换算成实际数据，在患者的头皮上确定标记穿刺点。选择合适长度的穿刺针。常规消毒，用2%的利多卡因局部麻醉，钻芯(头)套入穿刺针内经针尾螺丝固定在一起，钻杆尾端接电钻，钻透颅骨，退出针芯，插入圆头塑料内芯，连同外套一起进入至血肿中心，退出塑料针芯，内径3 mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上。将穿刺针尾端用盖帽封死，侧孔接引流管抽吸血肿。若为液状则缓慢吸出，尽量吸净，若为血凝块则抽出血肿的2/3或1/2左右停止。打开盖帽，旋紧血肿粉碎针，经粉碎针注入冲洗液，每次用力注入4 ml~5 ml反复冲洗，直至引流液转变为清亮。最后经血肿粉碎针喷入血肿液化剂(含尿激酶1万U~2万U的生理盐水3 ml~5 ml)液化血肿。保留4 h后开放引流，然后再给予冲洗液冲洗2次~6次。术后1 d、3 d、5 d、7 d CT复查，了解血肿残余量与针位，残余量较大的可用针型血肿粉碎器粉碎血肿后液化冲洗引流，最后经头颅CT证实血肿基本消除(指残余血量在10%以内)为止。术后配合预防感染、止血、控制血压、促神经功能恢复等液体康复治疗。

　　1.8 疗效评价

　　ADLⅠ：完全恢复日常生活;ADLⅡ：部分恢复日常生活或可以独立进行家庭生活;ADLⅢ：家庭生活需人帮助并拄杖可行;ADLⅣ：卧床不起，但保持意识;ADLⅤ：植物生存状态。

　　2 结果

　　2.1 血肿清除时间

　　血肿基本清除3 d 12例，5 d 23例， 7 d 4例。

　　2.2 疗效

　　术后随访6个月，39例病例中Ⅰ级~Ⅲ级有33例，占84.62%。

　　3 讨论

　　3.1 手术治疗的必要性

　　研究证实高血压脑出血后，除血肿本身的占位性损害外，血肿分解产物有神经毒性作用是形成脑水肿的主要原因。随着脑水肿程度的增加颅内压逐渐升高，可致脑疝而危及生命。而微创颅内血肿抽吸引流治疗可直接降低颅内压，同时由于大量具有神经毒性作用的血清成分被引流。冲洗液还可以稀释或拮抗细胞毒性物质，达到减轻脑水肿的目的。因此在微创伤条件下，有效的抽吸引流手术治疗既可以降低颅内压又为改善脑功能提供了条件。所以本组的39例患者在征求家属理解同意后进行及时微创手术治疗。

　　3.2 手术时机

　　把握手术时机是手术成功的重要因素，目前研究认为高血压脑出血急性期灶周继发性神经元凋亡、神经元损伤与代谢障碍在3 h~6 h内较轻，在8 h~24 h为脑水肿进行性加重期，在24 h~48 h这些改变明显加重。早期手术能预防和减轻脑继发性损伤，缓解梗阻性脑积水，降低颅内压，提高疗效[1]。我们认为宜尽早采取有效的干预措施，从始动环节上抑制或减轻继发性损伤，对于减少死残率，促进脑功能恢复具有重要意义。故本组的39例患者均在6 h~24 h进行及时微创手术治疗。

　　3.3 手术的技巧

　　3.3.1 严格把握手术指征

　　高血压脑出血手术治疗的目的是清除血肿，控制活动性出血，降低颅内压;防止和减轻出血后一系列继发性病理改变，打破危及患者生命的恶性循环，使受压的神经组织恢复功能[2]。而微创手术对活动性出血不能直视下止血，且无法彻底清除血肿，达到立即减压。故并不适用所有脑出血患者。我们认为，在基层医院严格把握微创治疗的适应证和禁忌证，既尽可能的挽救了大多数患者的生命健康，又能使有限的社会医疗资源有效发挥作用。

　　3.3.2 精确头皮定位

　　精确头皮定位是手术成功的前提。而且针尖在血肿腔内的位置与能清除的血肿量有关。在没有立体定向技术的情况下，依据CT扫描应用弦距定位法确定穿刺层面及穿刺点为简便可行的办法。但由于大部分急诊患者CT扫描OM线不准确且左右不等，故依据CT扫描确定血肿最大层面时，必然会造成定位偏差。我们对首次CT扫描OM线不准确的患者依据头颅的明显骨性标志和CT影像资料采用弦距定位法初步定位后，头皮L形金属丝标记，术前二次CT扫描校正定位穿刺点，为保证二次CT定位的精确性，二次CT扫描定位时，要摆正体位，明确标记OM线。我们认为术前二次CT扫描定位不但明显提高了头皮定位的精确性，而且弥补了YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针作为硬通道技术，一旦穿刺进针后，不能校正或改变方向的缺陷，还能了解术前颅内出血变化情况。

　　3.4 颅内血肿微创手术简便可行，适合在基层医院推广

　　应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针治疗高血压脑出血是较为理想的方法。本方法设备操作简单，能使患者在仅受微小损伤下，应用液流正压在血肿范围内全方位、无盲区、高效能的碎吸血肿、液化血肿，使血肿清除率大大提高，而且避免了开颅手术可能造成的脑组织的再损伤和再出血，降低颅内感染。手术只需局麻，30 min即可完成，可在病房中进行，不受麻醉等条件限制，几乎适用于基层医院所有高血压性脑出血患者。

　　【参考文献】

　　[1]王宪荣，冯华.实用神经外科基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2002：514.

　　[2]章翔.临床神经外科学[M].北京：人民军医出版社，2006：378.