微创术与开瓣减压术治疗大面积脑梗死疗效比较
发表时间：2011-09-07 浏览次数：514次
作者：李花莲,董志领,刘晓满,曲桂艳,邵汝升 作者单位：河北省沧州市中心医院神经内科
【摘要】 目的 探讨微创术与开瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的疗效。方法 对大面积脑梗死患者，分别采用微创术和开瓣减压术治疗，观察30 d的病死率，治疗前后3 d、30 d的神经功能缺损程度。结果 采用微创术治疗大面积脑梗死病死率低于开瓣减压术组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者在术后3 d神经功能缺损程度差异显有统计学意义(P<0.05)，微创组优于开瓣组;术后30 d神经功能缺损程度差异无统计学意义，但微创组神经功能缺损评分(NIHSS)低于开瓣组。结论 微创术和开瓣减压术均是治疗大面积脑梗死的有效手术途径，二者比较，微创术更有优势。
【关键词】 微创术 开瓣减压术 大面积脑梗死 床疗效
大面积脑梗死是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞引起的脑梗死，其病灶波及2个脑叶以上范围，或为病灶占据大脑半球12或23以上范围的脑梗死，具有极高的病死率和致残率。对内科保守治疗无效的患者，多采用手术治疗。将我院于2000年以来采用微创术和开瓣减压术治疗大面积脑梗死62例，现将2组疗效对比分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
微创术组31例，其中男20例，女11例;年龄54～78岁，平均年龄(61±13)岁。开瓣减压术组31例，男17例，女14例;年龄46～72岁，平均年龄(58±13)岁。均符合全国第四届脑血管病会议关于脑梗死的诊断标准。并经头CT或MRI确诊。其中大脑中动脉(MCA)梗死48例，MCA伴大脑前动脉(ACA)梗死14例。2组年龄、性别比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 临床表现
微创术组31例中，24例有高血压病史2～26年，开瓣减压术组31例均有高血压病史。2组患者入院时均具有典型的大脑半球综合征即偏瘫、偏身感觉障碍、侧视等临床表现，具有比可性。入院后进行神经功能缺损(NIHSS)评分，微创术组16～25分23例，25分以上8例;开瓣术者17～25分21例，25分以上10例。
1.3 手术距发病时间
微创术组：24 h内5例，24～120 h 26例，开瓣减压术组：24 h内7例，24～120 h内24例。
1.4 治疗方法
微创术组：通过特制Y型穿刺针，在CT下定位，避开重要功能区，局麻下进行穿刺，穿刺针进入梗死中心区域，缓慢抽吸坏死脑组织，不要用力过大，每日2次，每次抽吸约5～10 ml坏死脑组织，同时给予常规脱水降颅压、抑酸、平衡水电、预防支持治疗等。并根据病情随时复查头颅CT，监测血压变化，碎吸针保留时间3～5 d，抽吸出坏死脑组织总量约30～110 ml。
开瓣减压术组：患者全身麻醉下，经额顶颞部行大问号形切口，去除骨瓣前达发际中线，后达颈结节，向下延伸至颅中窝底，去除骨瓣，星形状剪开硬脑膜，术后治疗同微创组，术后1 d、3 d全部复查头CT。
1.5 疗效判定
比较2组患者30 d内的病死率及3 d、30 d的神经功能缺损评分。
1.6 统计学分析
计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 微创术组，存活率90.30%(2831),死亡3例9.70%(831);开瓣减压术组,存活率67.70%(2131),死亡32.30%(1031)。2组差异有统计学意义，χ2=4.769,P<0.05。 2组患者30 d病死率比较.注：与开瓣减压术组比较，P<0.05
2.2 神经功能缺损程度变化
2组患者均统一NIHSS评分，术后第3天2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后30 d 2组 比较，评分低于开瓣组但差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者3 d、30 d神经功能缺损程度的比较.注：与开瓣减压术组比较，P<0.05
3 讨论
完全性MCA伴有或不伴有ACA梗死后继发的大面积脑水肿会导致严重颅内压增高和中线移位，在临床上极易形成颞叶钩回疝，病死率和致残率极高。在内科治疗无效的情况下，采用外科手术治疗，对于保存患者的生命至关重要。以往多采用大骨瓣减压术抢救大面积脑梗死，多项研究均表明较内科保守治疗效果好，病死率、病残率大大下降。我科采用微创术治疗大面积脑梗死，与开瓣减压术比较，病死率进一步降低，差异有统计学意义(P<0.05)。本组开瓣减压术者病死率与Rieke等[1]报道的35%接近。术后3d神经功能缺损评分差异有统计学意义，微创组优于开瓣组;术后30 d神经功能缺损评分虽差异无统计学意义，但评分低于开瓣组。开瓣减压术创伤大，时间长，需全麻，费用高，需2期手术修补，手术并发症多，易并发脑实质出血和术后梗死[2]，术后并发脑实质出血与骨瓣直径存在显著相关性，越小越有可能发生实质出血，如骨窗边缘锋利则更易出现，一旦出现病死率极高。并发梗死与脑表面血管受颅骨缺损边缘剪切力作用相关，出现脑组织膨张、嵌顿致缺血脑坏死的发生。我科应用微创术治疗脑梗死创伤极小，成功率高。原因在于：(1)起效明显，能够直接将坏死脑组织抽出，迅速缓解颅内高压。(2)在穿刺针保留期间，能够持续引流出水肿液，保障了降低颅内压的连续性。(3)能够减少传统治疗中脱水药物大量应用而带来的副作用和相关并发症。(4)能够尽可能的挽救损伤区及缺血区中尚未完全坏死的神经细胞。(5)与开瓣减压相比，本项操作为微创，治疗结束后，切口能自然愈合，避免了2次手术，同时也避免了开瓣术所带来的相关并发症。总之在治疗大面积脑梗死，微创术优于开瓣减压术，在操作中应严格选择穿刺点，使其在坏死区的最佳部位下进行。
大面积脑梗死患者即使抢救存活，其病残率仍高居不下，至今未取得突破性进展[3]，因此积极治疗原发疾病，有效防治高血压、高血糖、高血脂及冠心病，加强高危人群的监控与治疗，将有助于减少大面积脑梗死的发生。
【参考文献】
1 Rieke K,Schwab S,Krieger D,et al.Decompressive surgery in space occupying hemisheric infactionresult of an ope prospective trial.Crit Care Med,1995,2315761577.
2 Wagner S，Schnppering H，Aschoff A,et al.Suboptimum hemicraniectomg as a cause of additional cerebral lesion in patients with malighant in faration of the middle cerebral aytery.Neurosurg，2001,94693.
3 马助国，张军.贫困地区缺血性脑血管病危险因素调查及相关对策.河北医药，2007，29：1266.
