显微血管减压术治疗面肌痉挛 （附82例分析）

　　作者：张凯,葛明　　作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院 1. 神经外科; 2. 药剂科， 北京 100050

　　【摘要】目的 探讨显微血管减压术治疗面肌痉挛的责任血管、手术疗效、并发症以及手术策略。 方法 回顾性分析采用显微血管减压术的82例面肌痉挛病人的临床资料。术前常规行MRI检查排除继发性病因。术中确认责任血管，以Teflon棉分隔。 结果 本组术中均能见到血管压迫面神经出脑干处 (REZ)，均为动脉血管压迫，其中小脑前下动脉43例 (52.4%)，小脑后下动脉25例 (30.5%)，椎动脉6例 (7.3%)，多支血管复合型压迫8例 (9.8%)。术后58例症状立即完全缓解，24例明显减轻;术后3个月，仅1例未完全缓解。主要合并症包括眩晕、耳鸣15例，听力下降或消失6例，面瘫4例，脑脊液瘘1例，感染4例。无手术死亡。 结论 显微血管减压术是严重面肌痉挛的首选治疗方式，术中对责任血管的判断和防止脑损伤是确保疗效的关键。

　　【关键词】 面部单侧痉挛,显微血管减压术,手术后并发症

　　Microvascular decompression for hemifacial spasm: report of 82 cases

　　ZHANG Kai, GE Ming, MENG Fangang, et al

　　Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China

　　Abstract: Objective To explore the offending vessels, outcome, complications and surgical strategy of microvascular decompression for hemifacial spasm. Methods The data of 82 patients with hemifacial spasm who underwent microvascular decompression were retrospectively analyzed. MRI examination was taken before operation to exclude secondary cause of disease. The offending vessels were carefully discriminated and separated from root exit zone (REZ) of the facial nerve. Results Offending vessels could be detected at REZ during operation in all the 82 patients, among them the anterior inferior cerebellar artery was the offending artery in 43 cases (52.4%), posterior inferior cerebellar artery in 25 (30.5%), vertebral artery in 6 (7.3%), and vessels complex in 8 (9.8%). Rightly after surgery, symptoms of 58 patients completely relieved, and those of 24 significantly improved. Only 1 patient was not totally relieved in 3 months after the surgery. Major complications included dizziness and tinnitus in 15 cases, hearing loss in 6, delayed facial palsy in 4, CSF leakage in 1, and infection in 4. No patient died due to the operation. Conclusions Microvascular decompression is the first choice for severe hemifacial spasm. The correct discrimination of the offending vessels and avoidance of brain injury during operation are critical to guarantee ideal outcome.

　　Key words: hemifacial spasm; microvascular decompression; postoperative complications

　　2002年4月~2006年5月，我院采用微血管减压术 (MVD) 治疗面肌痉挛82例，疗效较好，现将结果总结报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 本组男性34例，女性48例;年龄32～68岁，平均45.5岁。病程2～23年，平均5.7年。左侧45例，右侧37例。多数病人曾经其他方法治疗无效。本组术前均行MRI检查，排除继发性病因;后期35例采取颅后窝薄层MRI扫描，协助明确面神经与责任血管之间的解剖关系。

　　1.2 手术方法 本组均采用全麻手术，病人略向腹侧卧位，轻度头低位，保证乳突位于术野的最高点。取外耳道水平横切口，长4～5 cm，距横窦下缘约1.5 cm，横断枕下肌肉，颅骨钻孔。部分病例采用骨瓣形成，其余病例咬成骨窗，直径约2.5 cm，向上暴露横窦下缘，向外暴露乙状窦，乳突气房开放者用骨蜡封闭。硬膜弧形切开，基底向乙状窦一侧，缓抬小脑外侧面，桥小脑角 (CPA) 池放液，于面听神经尾侧充分锐性剪开蛛网膜，于面听神经与后组脑神经之间仔细探查，确认责任血管后，取合适大小的Teflon棉垫在其间，硬膜严密缝合。如骨瓣开颅，则将骨瓣还纳后用钛夹固定，软组织严密缝合。

　　2 结 果

　　2.1 术中所见 本组术中均能见到血管压迫面神经出脑干处 (REZ)，均为动脉血管压迫，其中小脑前下动脉 (AICA) 43例 (52.4%)，小脑后下动脉 (PICA) 25例 (30.5%)，椎动脉 (VA) 6例 (7.3%)，多支血管复合型压迫8例 (9.8%;VA + PICA 6例，VA + AICA 2例)。

　　2.2 手术效果 58例术后症状立即完全缓解;24例术后明显减轻，其中18例在2周内逐渐停止抽搐，3例在1个月内完全停止抽搐，2例在3个月后完全缓解 (延迟治愈)，仅1例一直未完全缓解。手术后随访6个月~2年，73例获随访，其中复发2例，有面肌抽搐感但客观检查未见面肌痉挛体征1例。

　　2.3 并发症 术后早期出现头晕、头痛、眩晕及耳鸣15例，经对症治疗后多于1周内消失;1例眩晕未消失者复查CT显示为小脑梗死，考虑可能与血管移位后打折致管腔狭窄有关，经扩血管治疗后症状缓解。迟发性面瘫4例，多在3个月内恢复。听力下降5例，听力丧失1例。脑脊液漏1例，行脑脊液漏修补术。感染4例，经抗炎治疗后缓解。本组无术后颅内血肿及死亡病例。

　　3 讨 论

　　自1966年，Jannetta开展MVD治疗脑神经疾病以来，血管压迫学说已基本被广大学者接受。与三叉神经痛比较，面肌痉挛的病因更加明确，大多存在明确的血管压迫，如Chung等[1]报道99.2%的面肌痉挛病人存在颅内血管对面神经REZ压迫;而三叉神经痛病人中大约3.3%~5.5%无明确血管压迫，其病因可能与局部炎症刺激、蛛网膜黏连及中枢性因素有关[2]。这也是面肌痉挛的MVD手术效果优于三叉神经痛的重要原因。由于解剖位置的关系，岩静脉及其属支多与三叉神经关系密切，据报道：大约12%~24%的三叉神经痛与静脉压迫有关[3];而面肌痉挛基本上由动脉压迫引起。本组术中均能发现责任血管，且均为动脉，也证实了这一结果。手术前的MRI薄层扫描有助于确定责任血管与面神经之间的关系，对于预后判断有一定帮助。

　　本组手术采用耳后外耳道水平横切口;国内其他作者有采用横切口，也有采用CPA手术常用“S”形切口者，国外学者则多采用后者[4，5]。我们认为：两种切口在显露骨窗的范围上没有差别，不过采用横切口时，此处的软组织相对较薄，手术操作相对简便，小范围的肌肉离断对于术后枕部肌肉的运动影响也不明显。在选择骨瓣还是骨窗开颅上，近年来我们多选用骨窗开颅，其原因是此处与横窦及乙状窦很近，靠近乳突处的颅骨相对较厚，因此铣骨瓣时相对困难，容易造成乙状窦的损伤，尤其是乳突根部通常有导静脉引流至乙状窦，如骨瓣位置靠外，可造成导静脉损伤，导致失血较多;骨瓣位置靠内，需要继续向外咬除颅骨，造成较大的颅骨缺损。

　　硬膜弧形切开后，先充分放出脑脊液，待脑压下降充分后再从小脑的外侧面轻抬小脑，此时动作应轻柔，避免过度牵拉小脑造成挫伤或岩静脉断裂。对CPA池的蛛网膜应锐性切开，避免钝性撕开蛛网膜造成小动脉损伤。暴露面听神经应该从其尾侧进行，即在面神经-舌咽神经间隙暴露。小脑绒球位于CPA池面听神经根部的背侧，手术过程中既是面神经根部的一个解剖标志，但有时也会妨碍REZ的显露，此时可轻轻将其牵开，并通过改变体位及旋转显微镜的角度来暴露REZ。

　　责任血管的认定对于手术成功至关重要。AICA走行与面听神经之间的关系有多种解剖变异，有时可能穿过面神经与听神经之间。必须注意那些常见的行经面神经和前庭蜗神经周围或之间的动脉，如在脑干和内听道开口之间压迫神经，则一定不是面肌痉挛的责任血管。必须在REZ仔细探查。有时REZ表面被血管压迫形成凹痕，这是责任血管的可靠依据。在REZ，责任动脉袢可能位于面神经上面或下面。临床症状对责任血管与面神经位置关系具有一定的提示作用：典型的面肌痉挛最初多累及眼轮匝肌，以后逐渐向下扩散至下面部，通常为REZ前下受压所致;不典型面肌痉挛的发生率较低，发作多于下面部或中面部开始，逐渐向上扩散，累及额肌，通常为REZ后上压迫所致。

　　本组责任血管为小脑前下动脉43例 (52.4%)，小脑后下动脉25例 (30.5%)，椎动脉6例 (7.3%)，多支血管复合型压迫8例 (9.8%);与其他作者报告的责任血管比例基本类似。解剖学上，面神经血管复合体包含面神经、听神经、展神经、AICA及其分支、脑桥及小脑中脚。面神经与AICA的位置关系最为密切，因此，AICA是面肌痉挛最常见的责任血管。PICA近侧部通常在面神经和前庭蜗神经的下方绕脑干走行，不与面神经直接接触，但有时随着年龄的增长，PICA走行逐渐迂曲，其近侧部在向后经过舌下神经根水平后，形成一个向上的袢，指向面神经和前庭蜗神经，而后再下行经过舌咽神经、迷走神经和副神经脊髓根之间，此时该动脉可能对面神经REZ造成压迫。椎动脉压迫相对少见。较AICA和PICA而言，椎动脉更为粗大，因此术中分离及移位相对困难。CPA区通常没有大的静脉，因此，面肌痉挛因静脉压迫者罕见，偶尔可见脑桥延髓沟静脉、橄榄后静脉或小脑中脚静脉压迫;本组无一例由静脉压迫引起的病人。

　　清楚分辨责任血管后，取合适大小的Teflon棉垫在面神经REZ与责任血管之间，垫完后需要仔细检查是否完全将两者分开，是否还有其他可能的责任血管，防止遗漏;另外，必须仔细检查血管在被推挤后是否成角而造成管腔狭窄或闭塞，否则有小脑及脑干梗死的可能。责任血管中有时有一些小的穿支进入脑干，损伤这些穿支可能引起严重后果，必须小心保护，分别在穿支的两侧垫入Teflon棉。责任血管可能为多支，如本组8例为复合型血管压迫，此时需要分别游离各支责任血管周围的蛛网膜，再取合适大小的Teflon棉分别垫在其间，确认所有责任血管均能获得充分减压，这是手术成功的重要保障。

　　本组术后症状完全消失58例，明显减轻24例，其中18例在2周内逐渐停止抽搐，3例在1个月内完全停止抽搐，2例在3个月后完全缓解;其他作者也有类似的报道[4]，提示手术后如面肌痉挛未立即完全缓解，可继续观察，大多可逐渐缓解。对于手术后无效及复发，我们认为可能有以下原因：Teflon棉移位或脱落，责任血管粗大 (如椎动脉或复合型血管压迫)，局部蛛网膜黏连导致面神经根包裹性压迫等。对于复发病例，可以考虑再次手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] CHUNG S S, CHANG J H, CHOI J Y, et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm: a long-term follow up of 1169 consecutive cases [J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2001, 77(1-4): 190-193.

　　[2] 陈岩, 段云平, 于志斌, 等. 显微外科减压术治疗三叉神经痛937例临床分析 [J]. 中国综合临床, 2000, 16(1): 48.

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　　[5] 左焕琮, 陈国强, 袁越, 等. 显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾 (附4 260例报告) [J]. 中华神经外科杂志, 2006, 22(11): 684-687.