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《神经外科学》

弥漫性轴索损伤48例治疗分析

发表时间:2011-09-02  浏览次数:537次

  作者:秦欣  作者单位:辽宁省盘锦市第一人民医院

  【关键词】 弥漫性轴索损伤;诊断;治疗

  我院自2003年1月至2007年1月共收治弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)48例,现将治疗情况报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组男性42例,女性6例,年龄14岁~62岁,按GLS评分均为3分~8分,其中车祸伤36例,坠落伤7例,打击伤2例,其他伤3例。

  1.2 临床表现 入院时均呈昏迷状态,出现一侧瞳孔散大14例,两侧瞳孔散大8例。呼吸、心率、体温、血压均有改变者23例。四肢肌张力强直者10例,单侧巴彬斯征阳性者16例,双侧巴彬斯征阳性者9例。

  1.3 CT检查脑组织呈弥漫性肿胀,脑室、脑池受压变小,环池闭塞或狭窄。其中合并第三脑室及胼胝体出血10例,侧脑室出血5例,脑干出血6例,中线移位13例。

  1.4 治疗情况 本组48例中,手术治疗9例,其中单侧减压6例,双侧减压3例。保守治疗39例,均给予行气管切开术,以利于保持呼吸道通畅,防止加重脑水肿,同时给予吸氧、降颅压、抗炎、营养神经、防治并发症等,维持水电解质平衡等治疗。

  1.5 结果恢复良好的15例,中残的7例,重残的2例,植物生存5例,死亡19例。死亡率39.6%。死亡原因:1)脑干受损引起中枢性功能衰竭;2)严重持久的意识障碍所致的多系统并发症有关。

  2 讨论

  DAI是一种特殊类型的原发性颅脑损伤,它是指颅脑损伤导致大脑半球、脑的中轴部分,即胼胝体、大脑干、脑室周围、脑干等部位轴突的弥散性损伤。DAI患者的大多数为交通事故致,少数由坠落或打击伤等,其发生机理是由于头部遭受加速度旋转外力作用时,因剪应力而造成的脑白质广泛轴索损伤。它可以与颅内血肿、脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿,使病情加重。其病理特征是伤后数小时至数天出现轴索肿胀和轴索回缩球。

  2.1 主要临床特点 是伤时即呈昏迷状态而持续较长时间,持续出现异常的脑干病征,表现去大脑强直发作,并常有自主神经功能不全,表现为高血压、多汗、高热。GCS评分低的病人常发生瞳孔的改变,可表现为双侧瞳孔不等,单侧或双侧散大,光反射消失,同向凝视或眼球分离。

  2.2 诊断 (1)有旋转加速度及角速度外力,脑内剪应力形成,外伤后持续昏迷超过6小时;(2)头部CT检查未发现明显异常但临床症状重;(3)CT或MRI发现大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑室、脑干或小脑等部位的出血灶,直径小于2cm,中线结构居中者,或出血性损伤,或弥漫性肿胀改变;(4)创伤后弥漫性脑萎缩或伴有较多神经废损后遗症;(5)在严重弥漫性轴索损伤病人中,脑干诱发电位的潜伏期有明显延长;(6)尸检可见DAI病理征象。

  2.3 治疗目前尚无明确有效药物和措施,以综合治疗为主。我们认为若一侧有明显局部占位效应,中线移位显著,脑室受压明显,出现脑疝情况,需行手术治疗,如内减压和/或外减压;如双侧有明显局部占位效应,可行双侧减压。术后同非手术治疗。

  若没有明显局部占位效应,可行非手术治疗。主要采取减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等综合处理措施。急性期加强现场和早期救治,宜尽早实施气管插管及气管切开,以保持呼吸道通畅,防止脑组织缺血、缺氧,加重脑肿胀,积极纠正呼吸循环衰竭;过渡期继续处理急性期遗留问题,加强全身支持疗法;康复期强调综合治疗,提高生存质量,减少病残。各种催醒疗法中,(1)高压氧治疗作用比较肯定;(2)早期应用大剂量盐酸纳络酮能明显降低患者病死率,促进脑神经功能恢复,改善患者远期生活质量,并且具有相当可靠的安全性,用药剂量为伤后每天0.3mg/kg,以葡萄糖注射液500ml稀释后持续静脉滴注,连用3天后改为4.8mg/d,连用7天。

  【参考文献】

  [1] 房文峰 蔡学见等.弥漫性轴索损伤92例救治体会[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(3):209-211

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