颅脑外伤并发脑梗死28例临床分析
发表时间：2011-08-10 浏览次数：563次
作者：石祥飞,何培武,高山 作者单位：邳州市人民医院神经外科, 江苏邳州221300
【摘要】目的 探讨颅脑外伤并发脑梗死的发病机制及颅脑外伤并发脑梗死的诊断、治疗和预防。方法 对经头颅CT、MRI证实为颅脑外伤并发脑梗死的28例病例进行临床分析。结果 根据GOS判断预后标准，恢复良好14例、中残5例、重残3例、植物生存4例、死亡2例。结论 及早对颅脑外伤并发脑梗死患者作出诊断和治疗及早期预防是提高治愈率和生存质量的关键。
【关键词】 颅脑外伤,脑梗死,预防
颅脑外伤并发脑梗死尤其是大面积脑梗死在临床上并不少见，大部分病例病情较重，多有意识障碍，故临床常有误诊。后多因意识障碍加重而复查头颅CT或MRI后明确诊断，死亡率、致残率较高。所以早期诊断和治疗可大大提高治愈率，降低死亡率和致残率，现将我科2004年—2008年收治的颅脑外伤中并发脑梗死28例进行临床分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男18例、女10例，年龄3～60岁。受伤方式：交通事故伤15例、跌落伤8例、打击伤5例。临床表现：均以颅脑外伤入院，受伤前均无脑梗死病史;颅脑外伤并发脑梗死发生于伤后1～10天，平均5天，首次CT检查均未发现梗死;无意识障碍7例，有不同程度意识障碍21例，按照GCS评分>12分8例、9～12分8例、5～8分7例、<5分5例，单侧瞳孔散大8例、双瞳孔散大4例、偏瘫16例。梗死部位：头颅CT或MRI证实受伤病灶及附近14例、基底节8例、小脑1例、脑干1例、多发性梗死2、大脑后动脉的枕叶2例。
1.2 治疗方法 所有病例均进行神经外科的综合救治，其中12例进行开颅手术清除血肿及脑挫裂伤灶的清除(共有10例去骨瓣减压，其中4例内减压，2例2次开颅清除血肿减压)，其余16例均行保守治疗(脱水、扩张脑血管、营养脑细胞、抗凝，使用钙离子拮抗剂、低分子右旋糖苷及高压氧等综合治疗)。
2 结 果
治疗2～3周后12例患者症状消失，头颅CT检查恢复正常;9例CT检查明显改善;7例患者症状无改善，CT示病灶出现缺血软化表现。其中预后差的以中老年居多。有1例入院时神志朦胧，24 h后昏迷伴偏瘫，CT提示左大脑半球大面积梗死，因家人拒绝手术而死亡。按照GOS评分标准：良好14例、中残5例、重残3例、植物生存4例、死亡2例。死亡率为7.1%。
3 讨 论
颅脑外伤并发脑梗死是临床治疗不可忽视的问题，如果未能作出正确的诊断和治疗会使病情恶化，使生存质量下降甚至死亡，尤其是大面积脑梗死及脑干、丘脑等重要部位的梗死更使病情严重恶化。
3.1 发病机制 由于国内外缺乏大宗病例的临床分析及实验研究，对它的发病机制仅停留在临床推理阶段。结合文献报道及我们的治疗经验，我们认为它的发病机制主要有以下几个方面：①由于脑组织代谢率高、耗氧量大但能量储备有限，故大脑对缺血缺氧极其敏感， 而脑外伤后引起颅内压升高和脑灌注压下降，致脑血流不足以维持神经组织最低需求量，使脑缺血成为引起梗死的关键所在，颅内压增高至60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，脑灌注压下降至20～10 mmHg时脑循环接近停止[1]。而重型颅脑外伤多合并低血压、低氧血症均使脑血流不足，产生继发性缺血导致脑梗死。②血管痉挛：外伤后出现的脑挫裂伤和蛛网膜下隙出血，使体内儿茶酚胺大量分泌，血管活性物质增多，血管自身代谢障碍造成血管炎性损伤引起脑血管痉挛，导致缺血改变而出现脑梗死[2]。③血管损伤：头部外伤后强大的冲击力可使颅内血管损伤，导致管腔狭窄，附壁血栓形成甚至血管断裂致使远端血管梗死，另外颅内血肿、脑挫裂伤可使脑组织移位甚至发生脑疝，使邻近血管牵拉移位造成血管损伤或直接受压闭塞[3]。④血流及血液状态的改变：脑外伤后脑水肿致使颅内压升高及脑血管受损后局部血管收缩，均可使血流量减少、血流缓慢、红细胞沉积、血液黏度升高促进血栓形成导致脑梗死。另外还有止血药物的应用使血液呈高凝状态，补液不足、脱水药物的应用也使血液浓缩易形成血栓致脑梗死。
3.2 诊断 我们发现颅脑外伤并发脑梗死临床表现复杂多样，可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐、癫疒间等神经系统症状和体征，严重者可出现不同程度的意识障碍及瞳孔改变等，故很难与原发脑损伤相鉴别，所以对出现不能用原发伤合理解释的表现我们均常规进行头颅CT甚至MRI检查。另外梗死症状大多出现于伤后24 h或之后更长时间，而早期CT常表现为阴性，故应在24～48 h内及时复查，争取做到早期诊断。
3.3 治疗及预后 笔者认为颅脑外伤并发脑梗死的治疗与缺血性脑血管病的治疗原则基本相同。本组病例死亡率为7.1%,低于一般报道[4]，这可能与本组病例治疗上能够正确估计病情、观察病情变化及时进行手术处理有关。所以总结我们的治疗经验认为：颅脑外伤并发脑梗死的治疗重点是掌握手术时机，对于梗死灶小、临床症状不明显者可采取保守治疗。一旦症状加重或梗死范围扩大累及整个或多个脑叶同时合并颅内血肿、颅内高压加重甚至脑疝，应结合患者神志及瞳孔改变，及头颅CT或MRI表现，立即手术清除血肿或去骨瓣减压甚至内减压。我们认为患者的预后主要与原发脑外伤情况及梗死的范围、部位有关，原发脑外伤轻者预后较好，而原发脑外伤重、梗死范围大者则预后差且病死率高，存活者多伴有后遗症。
3.4 预防 ①预防低氧血症和低血压，保持呼吸道畅通使动脉氧分压不低于70 mmHg，必要时予以气管切开或呼吸机应用(尤其是GCS评分低于8分的患者)以改善脑循环及脑缺氧;良好控制血压，收缩压在100 mmHg以上使脑灌注压在70～80 mmHg为最佳。②不能长期和大量使用止血药物(一般不超过3天);脱水剂使用最好根据颅内压监测或血浆渗透压监测情况进行使用;维持水电解质平衡。③监测凝血功能、血常规(血红蛋白要在100 g/L以上以免影响机体携氧能力)非常重要。④早期使用钙离子拮抗剂改善脑血管痉挛，使用低分子右旋糖酐改善脑微循环。还有进行腰穿置换脑脊液、高压氧治疗等;密切观察患者的神志情况、生命体征及肢体活动情况等，及时复查头颅CT或MRI，从而做到早发现、早诊治，降低患者的致残率和死亡率。
【参考文献】
[1] 易生禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理[J]. 中华神经外科杂志，1999，15(1):3.
[2] 江基尧,朱诚.颅脑创伤救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2002:126.
[3] 黄绳跃,王开宇,黄克清.颅脑损伤与大面积脑梗塞[J].中华神经外科杂志,1998,14(1)：48-49.
[4] 张秀卿,景建超. 颅脑损伤合并脑梗死36例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(1)：74-75.
