重型颅脑损伤并高钠血症死亡分析
发表时间：2011-08-31 浏览次数：445次
作者：杨智勇,温中华 作者单位：广东惠州市惠东县人民医院神经外科
【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤并发高钠血症的死亡风险及其救治。方法：回顾分析76例重型颅脑损伤并发高钠血症死亡患者临床资料。结果：重型颅脑损伤并高钠血症115症，死亡76例，病死率66.1%。高钠血症在入院1～18天出现，平均3.14天。其中43例在24小时内，10例在48小时内，6例在72小时内，3天内出现高钠血症共59例(77.6%);血钠值148～196mmol/L，平均162mmol/L，持续时间1～25天，平均4.35天。持续高钠血症死亡48例，平均死亡时间7天，血钠纠正后死亡28例，平均死亡时间16.56天，死亡时间两者比较差异有显著性(P<0.05)。结论：高钠血症是下丘脑损伤常见并发症，多在重型颅脑损伤3天内出现，且不易纠正，一旦出现往往病情进行性加重，是影响颅脑损伤死亡的重要因素之一，病死率极高，为中枢神经系统功能衰竭标志之一。
【关键词】 颅脑损伤 高钠血症 病死率
资料与方法
2004～2009年收治重型颅脑损伤并高钠血症患者115例，死亡76例。本组死亡76例，男63例，女13例;年龄6～60岁，平均35岁;车祸致伤68例，跌伤8例;受伤至入院平均时间47分钟，住院时间≥3天;GCS评分3～5分48例，6～8分28例。根据头颅CT诊断为脑挫裂伤76例，并有颅内血肿68例，弥漫性轴突损伤23例，脑疝52例，颅骨骨折64例，既往无肾功能异常史。
急救处理：入院后行紧急气管插管52例，气管切开8例，颅骨钻孔减压21例，开颅手术63例，脑室外引流及颅压监测36例，住院期间均予甘露醇、速尿或白蛋白等进行脱水、止血、抗感染、补液、营养支持、机械通气等多种措施抢救。
血钠等监测情况：入院后第1，2，3天均抽血行生化检验，监测水电解质及酸碱平衡情况，若血清钠高于145mmol/L为高钠血症，予以限钠及调整水电解质等对症处理。根据血钠升高程度予温开水鼻饲，静滴低渗盐水或50～100g/L葡萄糖液，高钠血症者以后每天测1～2次，并跟踪观察至高钠血症纠正或死亡。
结 果
重型颅脑损伤并高钠血症115例，死亡76例，病死率66.1%;高钠血症在入院1～18天出现，平均3.14天，其中43例在24小时内，10例在48小时内，6例在72小时内，3天内出现高钠血症共59例(77.6%)，因钠值为148～196mmol/L，平均162mmol/L，持续时间1～25天，平均4.35天。死亡前持续高血钠者48例，平均死亡时间7天;血钠纠正后死亡28例，平均死亡时间16.56天;死亡时间两者比较差异有显著性(P<0.05)。
讨 论
高钠血症与颅脑损伤严重程度有关，罗琳等认为高钠血症有一类为原发性高钠血症，因下丘脑受损，其中渗透压感受器阈值升高，只有在血浆钠浓度明显高于正常时才能刺激ADH的释放，从而在高于正常水平对细胞外液的渗透压进行调节。由此可见，以上激素分泌失调主要是由于颅脑损伤引起的中枢调节功能下降，高钠血症是其结果。而高钠血症又可以加重脑损伤，形成恶性循环[1]。本组GCS平均为4.47分，入院时大部分出现双侧瞳孔散大，中线移位，脑疝，引起原发或继发性下丘脑受损，由此可解释下丘脑损害可引起难以纠正高钠血症。本组43例当天即出现高钠积压症，3天内出现高钠血症占77.6%，支持原发性中枢损伤所致。另外，本组有12例由于脑水肿，弥漫性脑肿胀，治疗上应用大剂量脱水剂及利尿剂，且伴有高热、呼吸浅促，造成医源性高钠血症。经限钠，鼻饲温开水，静滴低渗盐水等处理，在2～3天血钠恢复正常，说明医源性高钠血症与中枢高钠血症有本质区别。
高钠血症与颅脑损伤预后有密切关系：中枢性高钠血症多预后不良，由于发生高钠血症后，血浆渗透压增高，细胞内渗透压偏低，使得脑组织神经细胞脱水，脑突然皱缩会引起机械性脑血管牵拉，而继发脑血管损害[2]，如细胞收缩非常严重，桥静脉会受到牵拉和破坏，引起蛛网膜下腔出血，大幅度的血钠变化易引起脑组织脱髓鞘病变，弥漫性的脱髓鞘病变是引起认知障碍，锥体外系功能障碍和癫痫的主要原因[3]，一旦出现高钠血症往往病情呈进行性加重，但高钠血症的纠正保证内坏境的稳定，可在一定程度上延长患者的生存时间。本组持续高钠血症平均死亡时间7天，高钠血症纠正后死亡时间16.56天，再次印证这一观点，因此，及时纠正高钠血症对疾病转归有重要意义。
高钠血症造成患者的高渗状态，细胞脱水，患者的意识障碍加深及颅内出血等因素，如不及时诊治预后极差，病死率极高，本组有23例入院当天血钠在168mmol/L以上，且逐日加重，最高者达196mmol/L，全部在5天内死亡，说明高钠血症是死亡的重因素之一，但重型颅脑损伤和高钠血症在引起死亡中的相对比重目前还难以确定，有待进一步探讨。
提示：重型颅脑损伤出现高钠血症提示预后不良，且GCS计分越低，出现高钠血症几率越大，对于中线受压，明显移位患者应早期积极手术，减轻中线结构脑组织的压力，减少下丘脑的继发性损伤，以降低高钠血症的发生，持续性高钠血症作为中枢神经系统功能衰竭的标志之一，临床上应以足够重视。
【参考文献】
1 周岁锋,侯杰.颅脑损伤与高钠血症.广东医学,2006,27(3):436-437.
2 徐吉光,陆军兰.高血钠症对重型颅脑损伤患者的影响.中国综合临床,2004,20(5):434.
3 毕智勇,马振宇,张玉琪,等.儿童鞍区肿瘤术后高钠血症与脑损害的临床研究.中国实用儿科杂志,2004,19(6):351-353.
