颅内软骨瘤

　　作者：李顺业　　作者单位：154003佳木斯大学附属第一医院神经外科

　　　【关键词】 颅内软骨瘤

　　软骨瘤是起源于透明软骨之少见的良性肿瘤。患病年龄大多在20～50岁之间，平均29岁。女性病人稍多于男性[1]。

　　1 好发部位及发生率

　　软骨瘤通常发生于趾骨、腕骨;发生于颅内者甚少，仅约占原发于颅内肿瘤的0.06%～0.3%[2]及低于1%[3,4]。Hirshfie1d于1851年首先记载了颅内软骨瘤，而Nixon于1982年首先发表了有关颅内软骨瘤之较全面的资料[5]。颅内软骨瘤70～80%位于硬膜外，并起源于颅底，通常发生于骨缝连接处的软骨，特别是鞍旁、中颅凹底，但在大脑凸面、大脑镰、脉络丛和脑实质也偶可见到[6]。

　　颅底软骨瘤可伴发0llier化病(多发性内生软骨瘤综合征)和Maffucc1氏综合征(软骨发育不良伴发血管瘤) [7]。

　　2 病 因

　　迄今尚未最终确定。绝大多数著者认为，在骨形成过程中，胚胎残留的软骨细胞有些“逃避”了吸收，这些逃避吸收的残留软骨细胞可呈现肿瘤性变形，或者在颅底骨缝的软骨接合处存在许多具有生长潜力的间质细胞，特别是破裂孔处之间质细胞，可以成长为软骨瘤[6]。至于硬脑膜和脑实质形成软骨瘤的机制，则有不同的学说。一种学说认为，硬脑膜的纤维母细胞是多能的，能够产生骨细胞、软骨母细胞和组织细胞，因而可呈现软骨样转化;另一学说认为，这些部位的软骨瘤是由胚胎异位残留的软骨细胞形成;或由血管周围的脑实质组织转化形成;或因软骨成分由于外伤迁徙形成[8]。在少见的脑实质软骨瘤中由脑实质已有的胶质瘤转化为软骨瘤者是其极为罕见的病例。文献中令人满意的有关软骨瘤病人遗传异常者尚无记载，虽然曾有人提到过或发现这类病人之染色体和位点有某些变化[2]。

　　3 分 类

　　有著者将颅骨软骨瘤分为：(1)窦型;(2)凸面和脑实质型;(3)蝶岩斜坡之颅底型。还有人根据软骨瘤同骨组织的关系将其分为：(1)中心型(也称内生型，即在骨髓范围内发生者);(2)周围型(也称外生型，即在骨表面发生者);(3)软组织型[9]。

　　4 病理解剖

　　软骨瘤大体所见通常为蓝白色伴以黄色的钙化区和以次级骨生成的红色区为中心的分叶样块状物。肿瘤的某些区域可以粘液瘤的形式为主。肿瘤分叶的形状不同，大小不一，并常覆盖一层薄的纤维组织囊。肿瘤的显微所见为成熟的透明软骨细胞构成。肿瘤细胞通常有1个或2个小的圆形核，分布在彼此分离、大小不一的分叶状之透明的基质中。年轻病人肿瘤的某些部分可能有丰富的细胞，有时伴有粘液瘤的特征。在软骨瘤中可见到钙化灶和续发的(内生性骨软骨瘤)骨样生成[10]。

　　软组织发生的软骨瘤显微所见为，肿瘤常由分叶状透明软骨构成。其中可见到纤维性、骨性或粘液性的病灶。由弥漫性堆积的钙化可充分掩盖肿瘤之软骨瘤性质。某些病例软骨基质显著钙化，多与软骨细胞坏死有关。透明软骨同样可以骨化，好像是成骨性肿瘤。粘液样变性可误诊为骨外生性粘液性软骨肉瘤。对于细胞核不典型、具有双核软骨细胞、有的部分核分裂活跃、见不到钙化的软骨瘤应同低度恶性的软骨肉瘤加以区别[11]。

　　5 临床症状

　　由于颅内软骨瘤生长缓慢，故可在其生长过程中，经过多年而不出现临床症状。该肿瘤所引起的症状常同累及颅神经、内听道结构、脑之大动脉有关。由于肿瘤多位于颅底中线，故多出现颅神经受压症状，经常受累的颅神经有：视神经、经海绵窦的Ⅲ～Ⅵ颅神经和桥小脑角的Ⅶ、Ⅷ颅神经以及后组颅神经。当肿瘤直径平均达到6 cm、170 g时，病人常主诉头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。还可出现头部暴发样压迫感、人格改变、轻偏瘫、癫疒间发作等[12,13]。

　　6 诊断和鉴别诊断

　　颅内软骨瘤的诊断是基于临床症状和神经影像学(颅骨平片、颅脑CT、MRI和血管造影)所见。颅骨平片可见到软骨瘤内有一定容积的钙化区和低密度区[10]，有超过50%的病例具有骨破坏，同样也可见到颅骨内板增厚。颅脑CT可见到薄的、形状不整的纤维囊和点状、绵絮状的钙化区[14]。Lacerte等[13]根据CT征象将颅内软骨瘤分为2型：第1型称为经典型，在增强CT时可呈现混杂密度，对比剂出现的很少或轻度出现;第2型，肿痛周围为高密度，说明沿着致密的软骨基质周围有正常的软骨组胞，而在肿瘤中心为低密度，说明具有囊性变或很稀疏的非坏死的结缔组织。有的著者指出，在增强CT时，对比剂不是在注射后立刻进入肿瘤内，而要经过30 min才进入其中[8]。颅内软骨瘤时MRI的特点同样取决于肿瘤类型。在第1型时，T1加权伴有低信号的混杂信号，在T2加权则伴有等信号或高信号。注入对比剂GdDTPA时肿瘤含有的对比剂很少或呈轻度增强。在第2型时，在T2加权时，沿肿瘤周边为高信号并有混杂信号，而在肿瘤中心可出现明显的高信号。在注射对比剂后，在T1加权时沿肿瘤周围出现对比剂，说明具有很稀疏的水肿性结缔组织。脑血管造影时颅内软骨瘤常见不到血管网[15]。

　　颅内软骨瘤应与下列颅内肿瘤进行鉴别，这对制定治疗计划和预后判断均有重要意义。

　　6.1 软骨肉瘤 常出现变化多样的临床症状，术后常常复发，但转移者很少。在MRI之T1加权时肿瘤通常为低信号，而T2加权时为高信号。在MRI增强时，可见到较强和不均等的增强，从而可与软骨瘤加以区别。在恶性度低的软骨肉瘤时，可发现纤维血管性间隔。组织学检查在典型的软骨瘤组织中出现双核细胞，即可认为是低度恶性软骨肉瘤。免疫组化分析时，软骨肉瘤仅对S100蛋白呈阳性反应[16]。

　　6.2 软骨母细胞瘤 是由丰富的软骨母细胞和粘液所组成。细胞呈圆形或多角形，细胞核为卵圆形或圆形，细胞浆里嗜酸性。未脱钙的标本可有清晰可见的薄的钙化。肿瘤具有软骨样、骨样、纤维样等不同的基质。常见到核分裂。免疫组化分析肿瘤细胞对S100蛋白和Wimentin呈阳性反应;也有报道对有关的其他抗原(平滑肌肌动蛋白和细胞角蛋白)呈阳性反应。几乎所有该肿瘤均发现在丰富的基质周边具有多核巨细胞，有1/3的病例出现动脉瘤样骨囊肿。

　　6.3 软骨粘液纤维瘤 组织学所见肿瘤呈分叶状，其形状不整，大小不一，细胞为梭形和星形，细胞核为长形和圆形，细胞浆无清晰的界限。细胞分布在粘液状和软骨样中间物内，肿瘤小叶被胶元纤维、纤维母细胞和多核巨细胞所形成的纤维隔分开。由于还可见到较大的、染色丰富的纤维母细胞，往往被误诊为软骨肉瘤。但软骨粘液纤维瘤核分裂不典型，免疫组化分析显示绝大多数在一个核的细胞中出现糖元，而在多核巨细胞中可发现酸性磷酸酶[10]。

　　6.4 脑膜瘤 与软骨瘤的区别是90%的脑膜瘤在增强CT和MRI时均可见到均等的对比剂增强。60%的脑膜瘤周围有水肿。在脑血管造影时，绝大多数脑膜瘤可见到明显的血管网。在软骨瘤的组织中具有脑膜瘤的组织细胞时可诊断为软骨样变异脑膜瘤或称为骨软骨型脑膜瘤[17]。

　　6.5 胆脂瘤 与软骨瘤的区别是在MRI之T1加权时具有均等囊性低信号(比脑脊液信号稍强)，而在T2加权时为高信号[6]。

　　6.6 神经纤维瘤 同软骨瘤的区别是，在CT影像上没有典型的钙化。

　　6.7 脊索瘤 CT显示为低密度并有结节状钙化。MRI征象同软骨肉瘤相似，T1加权显示为等低信号区，T2加权为中度至明显的高信号，增强时对比剂在瘤中充盈较弱或不均等。肿瘤大体所见为多结节状、半透明、呈浅灰色。典型的肿瘤是在透明的粘多糖基质中具有空泡样的细胞。肿瘤内可有坏死、出血和骨小梁。瘤细胞核分裂少见。在脊索瘤的基质中尚可见到软骨细胞和上皮细胞。脊索瘤对细胞角蛋白、上皮膜抗原(epithe1ialmembrane antigen,EMA)以及S100蛋白均呈阳性反应，而对Wimentin则呈阴性反应[2]。

　　7 治 疗

　　最好的治疗方法是将肿瘤完全切除。但由于肿瘤多位于颅底中线，靠近颅神经、血管和脑干等重要结构，因此全切除非常困难。手术入路取决于肿瘤大小和部位。如软骨瘤切除后迅速复发，向邻近组织侵袭或转移，必须对原来的组织标本进行重新检查，以确定是否诊断错误。因为只有恶性软骨瘤时才可能发生向邻近组织侵袭、转移和术后再发[14]。有人认为，放疗有增加软骨瘤恶性化的可能，因此在软骨瘤不能全切除而存在残留时或肿瘤位于不能切除的部位时，均不主张放疗[16,17]。软骨瘤同样不适于化疗[2]。

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