弥漫性轴索损伤的影像与临床分析

　　作者：罗良生,李英斌,张健,王东,林忠,廖萍　　作者单位：210006南京，南京医科大学附属南京第一医院 神经外科

　　【摘要】目的 探讨弥漫性轴索损伤的影像学及临床特点，为诊断和治疗提供参考。方法 对47例弥漫性轴索损伤患者的临床资料及影像学进行回顾性分析。结果 随访3～12个月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)：恢复良好12例，中残14例，重残8例，植物生存3例，死亡10例。不同影像学分级组的预后无显著差异。结论 弥漫性轴索损伤是临床上常见的颅脑损伤类型，其诊断主要根据临床和影像学表现;目前CT和常规MRI尚不能作为诊断的必要条件，也不能作为准确评估患者预后的独立依据。

　　【关键词】 弥漫性轴索损伤;诊断;治疗

　　The imaging and clinical characteristics of diffuse axonal injury LUO Liang-sheng, LI Ying-bin, ZHANG Jian, et al. Department of Neurosurgery, Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

　　Abstract: Objective To study the imaging and clinical characteristics of diffuse axonal injury(DAI) for providing a good reference for diagnosis and treatment. Method 47 cases with diffuse axonal injury were analyzed retrospectively. Results The prognosis of the patients was evaluated according to Glasgow Outcome Scale (GOS) 3-12 months after injury, among the 47 cases, 12 were good recovery, 14 moderate disability, 8 severe disability, 3 persistent vegetative state, 10 dead, no correlation between imaging classification and prognosis. Conclusion DAI is a very common kind of head injury, the diagnosis of DAI is mainly based on clinical manifestation and imaging characteristics, however, routine CT and MRI scanning can neither be a prerequisite for the diagnosis of DAI, nor a independent foundation for accurately evaluating the prognosis of DAI patients.

　　Key words: diffuse axonal injury; diagnosis; treatment

　　弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury,DAI) 是以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的一种闭合性、弥漫性颅脑损伤类型，对颅脑损伤患者的伤情和预后起着极其重要的作用，也是导致颅脑损伤患者重残和植物生存的最常见原因之一[1]。以往唯有尸检方能确诊弥漫性轴索损伤，临床诊断困难。近年来随着CT、MRI等影像学技术的不断发展，综合临床与影像学资料进行诊断成为目前临床上诊断DAI的主要手段，同时对DAI的病理、临床和影像学表现与患者预后的关系等又有了新的认识，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集我院2003年～2008年间收治的资料完整，符合DAI诊断的病例47例，其中男性30例，女性17例，年龄16～72岁，平均年龄35岁。受伤原因：交通肇事伤42例，高处坠落伤3例，打击伤2例。入院时格拉斯哥昏迷评分：9～12分8例，6～8分29例，3～5分10例;体征：入院时有非脑疝性瞳孔改变32例，单侧肢体偏瘫15例，四肢肌张力增高27例，单侧巴彬斯基征阳性7例，双侧巴彬斯基征阳性27例。

　　1.2 DAI的诊断标准 (1)有确切外伤史;(2)伤后立即出现昏迷;(3)有非脑疝性瞳孔、眼球位置改变;(4)CT或MRI检查见胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质、髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶或非出血性损伤或有弥漫性脑肿胀改变;(5)颅内压增高程度与临床病情严重程度不一致;(6)CT无明显改变而临床表现重。

　　1.3 影像学检查 所有病例在入院时和入院后均行头颅CT检查，其中20例在入院后1～2周行MRI检查。病灶分布：大脑皮质和髓质交界处出血灶30例，三脑室周围出血灶12例，胼胝体出血灶18例，脑干病灶8例，小脑出血灶5例。颅内伴发征象：伴发脑挫裂伤15例，伴发颅内血肿9例，伴发脑室内出血6例，伴发脑肿胀6例。所有病例影像检查结果按Adams分级，Ⅰ级(未累及胼胝体和脑干)24例，Ⅱ级(累及胼胝体但未累及脑干)15例，Ⅲ级(累及脑干)8例，见图 1。

　　1.4 治疗 入院后均收入重症监护室行生命体征监护、维持内环境平衡、营养支持、降低颅内压、减轻脑水肿、神经营养、促醒等治疗，必要时行气管切开、呼吸机辅助呼吸以及亚低温治疗，其中6例因伴发脑肿胀或颅内血肿行手术治疗，其余均行非手术治疗，如生命体征平稳后在病情允许的前提下尽早行高压氧治疗。

　　2 结 果

　　随访3-12个月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)：恢复良好12例，中残14例，重残8例，植物生存3例，死亡10例。将恢复良好、中残定为预后良好，将重残、植物生存、死亡定为预后不良，不同影像学分级组的预后根据χ2检验，无显著差异，见表1。表1 患者影像学分级与预后的关系

　　3 讨 论

　　弥漫性轴索损伤(DAI)由Adams 等于1982 年正式命名，用于描述头部外伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型，是一种闭合性、弥漫性颅脑损伤[2]。近年来的研究显示DAI是临床中很常见的脑损伤类型，除了那些伤情重、影像学表现典型的重型DAI外，还存在伤情较轻、预后较好的DAI病例。Blumbergs检测了死于其他原因的5例脑震荡患者的脑组织，发现存在多灶性轴索损伤的证据[3]。

　　影像学技术的发展给DAI的诊断提供了重要的依据。1990年，Levi分析了100例DAI病人的CT影像资料，提出比较系统的CT诊断标准，即大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑干或小脑1个或多个无占位效应的出血灶[4]。MRI在诊断脑实质内的小病灶或挫伤方面，特别是对脑干、胼胝体、小脑、穹隆等损伤灶的观察上明显优于CT。本组资料检验了DAI患者影像学分级和临床预后, 表明两者之间无明显相关。尽管本组资料的病例数较少，尚不能据此结果下结论，但其他作者也有类似的报道。究其原因是，CT和MRI均只能显示DAI引起的出血灶和间质水肿等间接征象，而不能直接显示轴索损伤，也不能显示DAI的典型病理改变-轴索球[5、6]。而出血灶和间质水肿并非DAI的必然结果，这就必然导致CT和MRI对DAI的诊断存在很大部分的漏诊。临床上常见一部分病人的临床表现很重，但是CT和MRI并没有提供有价值的依据，以及前面提到的在脑震荡患者的病理检测中可找到存在DAI的证据，可以验证上述漏诊的存在。因此，虽然影像学表现是目前诊断DAI重要依据，但是尚不能作为诊断DAI的必要条件，也很难根据影像学表现来判断预后[8]。近来的研究发现，磁共振弥散成像(DWI)对超急性期病灶十分敏感，能显示病灶周围水肿及小血管断裂引起的局灶性脑缺血，灵敏度高于T1、T2、FLAIR序列，且成像时间短，可克服脑外伤早期因患者躁动而不宜做MRI 检查的难题。在弥漫性轴索损伤急性期即可出现表观扩散系数的显著改变并持续至亚急性期，有望在提高DAI的影像学诊断的准确率，降低漏诊率以及指导DAI的临床治疗方面发挥良好的作用[7]。

　　典型DAI的临床表现中最显著特点之一是伤后立即发生持续昏迷，且往往伴有瞳孔改变，这与原发性脑干损伤(PBSI)的临床表现相近，因此两者在临床中容易混淆。目前多数学者逐渐趋向于认为，单纯的PBSI极其少见，往往与脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性脑肿胀混合出现，其确诊往往需要依靠CT或MRI在脑干部位找到挫伤灶、水肿带等影像学依据。有人甚至否定PBSI的存在，而将其归属于重型DAI[2]。事实上，临床中常常可见DAI患者同时存在脑干部位的损伤，此时是将PBSI和DAI作为各自独立的诊断还是将脑干损伤作为DAI的一部分呢?我们同意黄强[8]等学者的观点，即将DAI患者的脑干损伤归属于DAI，而非单独诊断。同时，也不否认PBSI的存在，在损伤灶完全局限于脑干时，可考虑PBSI的诊断。在本组中，就有8例DAI病人存在脑干部位的损伤，我们将其归入DAI Ⅲ级。从解剖学角度考虑，DAI和PBSI存在交叉。

　　目前对DAI 的治疗主要采取减轻脑水肿、降低颅内压，防止继发性损害等综合处理措施。在DAI的急性期，亚低温治疗值得推崇。国内外研究表明，亚低温能够阻断弥漫性轴索损伤后的一系列继发性病理过程，如稳定轴膜、抑制钙离子内流及谷氨酸和氧自由基生成、保护微管和神经微丝，从而减少轴索肿胀、断裂。早期施行亚低温治疗还可降低脑组织代谢率、减少氧耗、阻断脑组织缺氧-水肿-颅内高压的恶性循环，具有显著的脑保护作用[9,10]。在DAI病情相对稳定后，尽早行高压氧治疗可提高血氧含量和张力，改善脑组织缺血、缺氧情况，对促进弥漫性轴索损伤患者意识状态恢复和改善神经功能有确切疗效。在药物治疗方面，有研究表明神经生长因子和营养因子与神经的再生、分化密切相关，弥漫性轴索损伤后应用外源性神经生长因子和营养因子可明显促进轴索再生、神经细胞修复以及神经通路重建，是未来神经保护和修复治疗的主要研究方向[9、10]。但总体说来目前DAI尚缺少特效的治疗手段，如何利用影像学手段早期、准确地诊断DAI并给予特异、有效的治疗仍是神经外科领域的研究方向之一[11]。

　　【参考文献】

　　[1] Adams JH, Doyle D, Fordl, et al. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading [J]. Histopathology, 2001,15:49.

　　[2] Adams J H ,Graham DI ,Murray LS , et al . Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human: an analysis of 45 cases [J]. Ann Neurol,1982,12:557.

　　[3]Blumbergs PC, Scott G, Manavis J, et al. Staining of amyloid precursor protein to study axonal damage in mild head injury [J]. Lancet, 2001,344:1055.

　　[4] Levi L, Guilburd JN, Lemberger A, et al. Diffuse axonal injury: analysis of 100 patients with radiological signs [J]. Neurosurgery, 2001,27:429.

　　[5]Yasokawa YT, Shinoda J, Okumura A, et al. Correlation betweendiffusion-tensor magnetic resonance imaging and motor-evoked potential in chronic severe diffuse axonal injury [J]. J Neurotrauma, 2007,24:163.

　　[6]Huisman TA, Schwamm LH, Schaefer PW, et al. Diffusion tensor imaging as potential biomarker of white matter injury in diffuse axonal injury [J]. AJNR Am J Neuroradiol,2004, 25:370.

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　　[8] 朱文昱,黄强,兰青.脑弥漫性轴索损伤影像与预后临床分析[J].中华外科杂志,2006,44:696.

　　[9] Leker RR, Shohami E. Cerebral ischemia and trauma-different etiologies yet similar mechanisms: neuroprotective opportunities[J]. Brain Res Brain Res Rev,2002,9:55.

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　　[11]李莹,苏章杰,王金环,等.弥漫性轴索损伤临床诊断与治疗进展[J].中国现代神经疾病杂志,2008,8:75.