椎管内外周性原始神经外胚层肿瘤的诊断与治疗并文献复习

　　作者：江涛,王晓健,李志范,张文斌　　作者单位：合肥 安徽医科大学第二附属医院神经外科　230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院神经外科　236600 太和县人民医院神经外科

　　【摘要】目的探讨原发于椎管内的外周性原始神经外胚层肿瘤(pPNET)的诊断与治疗方法。方法结合文献回顾性分析3例椎管内pPNET的临床资料，分析其影像学、病理特点、治疗方法及预后。结果 2例完全位于椎管内硬膜外，1例自椎管内硬膜外经椎间孔累及相应椎体及同侧腰大肌。全部经手术治疗，全切除2例，大部切除1例。术后均经常规病理及免疫组化确诊，术后给与不同程度的局部放疗和全身化疗。1例14个月失访，1例16个月后死亡，1例生存至今。结论 pPNET发病急促，MR有助于椎管内定位，免疫组化有助于定性诊断。首选及早手术，术中尽可能全切病灶，术后综合放化疗对提高生存有益。

　　【关键词】 外周性原始神经外胚层肿瘤,诊断,治疗

　　[Abstract]Objective To evaluate the diagnosis and treatment of spinal peripheral primitive neuroectodermal tumor(pPNET) with an aim to provide a proper therapy.Methods The clinical material of 3 intraspinal pPNET,such as image data, histopathology features, prognosis and methods of treatment were analyzed retrospectively.Results 2 cases were localized in epidural, 1 cases grew from epidural to extraspinal area ,vertebral body and psoas major. All cases were treated by surgery ,2 cases underwent total resection and 1 case subtotal resection. The tumors were confirmed by convention and immunohistochemical pathology. All cases were followed by chemotherapy and local radiotherapy.1 case died within 16 months post-operation, 1 case losed following up within 14 months, 1 case has been healthy for 16 months since surgery.Conclusion MRA is helpful for the diagnosis and location of PNET, while the further diagnosis relies on the pathological examination. The tumor total resection should be prominent and chemotherapy and neuraxis radiotherapy may offer hopes for long term survival and good life quality.

　　[Key words]Peripheral primitive neuroectodermal tumor; Diagnosis; Treatment

　　收集2007年1月至2008年8月安徽医科大学第一附属医院神经外科收治的椎管内外周性原始神经外胚层肿瘤3例，所有病例均经手术治疗，病理证实及术后14～16个月以上随访，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者均女性，年龄9～45岁;病程2 d～1个月，病程突然加重1～2 d。

　　1.2 临床表现

　　3例均有不同程度的腰背疼痛及进行性下肢无力;有2例在1～2 d内急起双下肢截瘫、两便失禁/潴留，1例一侧下肢偏瘫。体检可见病变平面以下有不同程度的粗浅感觉障碍、下肢肌力降低、生理反射减退、腱反射亢进、病理征阳性。

　　1.3 影像学表现(图1，2)

　　3例患者均术前接受病灶的MR检查。MR表现为累及2～3个脊髓节段的椎管内占位;T1WI为等、低混杂信号，T2WI为不均匀混杂信号，增强后有不同程度的强化。2例完全位于椎管内，脊髓受压、变扁、变形。1例自椎管内经椎间孔累及相应椎体及同侧腰大肌。

　　1.4 治疗方法

　　所有患者均给予手术治疗，术中行气管插管全麻;采用俯卧位、后正中入路、按肿瘤范围全椎板切除减压、显露并完全切除椎管和椎间孔肿瘤。

　　术中见脊髓挤压变形，瘤体均位于硬脊膜外，大体呈灰红色、质韧，部分呈烂鱼肉样，血供较丰富。2例完全位于椎管内的病灶与正常组织分界明显，肉眼下完全切除。另1例肿瘤与脊神经粘连明显，并经椎间孔累及腰大肌，术中切除椎管内及椎间孔瘤体，部分切除累及腰大肌的瘤体组织。

　　2 结果

　　患者的肿瘤组织经常规HE染色切片和免疫组化病理学检查确诊为原始神经外胚瘤，常规HE染色见中等大小的瘤细胞丰富，呈弥漫巢状分布，细胞核圆、胞质少，染色质细，核分裂相易见。见表1。表1 免疫组化结果(略)

　　术后1个月建议肿瘤放疗科就诊，术后每隔半年患者门诊随访和MR检查复诊。第1例患者术后下肢肌力改善至3级。持续随访至术后12个月，门诊发现肿瘤复发并胸水，于术后16个月死亡。第2例患者术后左下肢偏瘫无明显好转，门诊随访至术后14个月失随访。第3例9岁患儿双下肢感觉和运动均在术后1个月有明显改善，已于外院完成放疗和化疗，目前连续随访16个月，生活基本自理，生存质量良好。见表2。表2 病例随访时间(略)

　　3 讨论

　　原始神经外胚层肿瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor , pPNET)是一类少见的可能起源于原始神经管胚基细胞的未分化的高度恶性的小圆细胞恶性肿瘤[1]。2007年WHO新分类将其归属于神经系统胚胎类肿瘤。Dehner根据发病部位的不同，又可分为中央型(cPNET)和外周型(pPNET)两类[2]。2002年报道部分pPNET可以起源于颅内及椎管内的周围神经组织，这类肿瘤组织学上与软组织及外周神经的pPNET完全相同，认为是神经嵴衍生的原始神经上皮型肿瘤[3]。该肿瘤发病率低，但因呈恶性程度高、术后复发转移快、预后差的特点，要求临床早期正确诊断并规范治疗，争取有效改善预后。现结合相关文献，总结如下。

　　3.1 诊断

　　椎管内pPNET的影像学诊断仍以MRI为首选，其可给予准确的定位，对病灶的边界显示比较清晰[4]，并可与椎管内硬膜下肿瘤，髓内肿瘤相鉴别[5]，但对肿瘤的定性诊断还是比较困难。从本组病例的MRI影像来看：椎管pPNET的主要瘤体部分T1WI为等、低混杂信号，T2WI为不均匀混杂信号，边界清晰，增强后有不同程度的强化。

　　由于本组3例患者起病均急促，术前均未能定性。常规结合免疫组织化学病理检查是肿瘤组织确诊的唯一方法：镜下可见未分化的小圆细胞密集呈巢状排列，胞质少，核染色质颗粒状、核仁不明显，核分裂像易见,多数病例在纤维蛋白的基质周围环绕形成霍-赖玫瑰花结(Homer-Wrigh rosettes)[6]。神经免疫标记物中：MIC-2突变基因编码的一种p30-32跨膜糖蛋白--CD99，其作为pPNET的标记物有较高的特异性[7],本组3例免疫组化均提示CD99阳性。电镜下见到致密的神经内分泌颗粒, 或通过逆转录-聚合酶链反应(RT- PCR)和荧光原位杂交(FISH)检测t(11;22)(q24;q12)染色体易位及其形成的EWS/FLI-1融合基因[8,9]更有助于确诊区分cPNET与pPNET。国内学者应用EWS易位分离探针荧光原位杂交技术检测染色体异位，并与CD99、FLI-1结合，认为是一个诊断pPNET非常敏感和特异的分子指标[10]。

　　3.2 治疗

　　梁春梅等对16例pPNET患者的治疗进行回顾分析，认为综合治疗是主要方法，可提高生存期[11]。由于本组患者术前诊断困难，术前临床进展迅速，可在短时间内引起截瘫、尿潴留等，故应该尽早手术探查,术中显微镜下或肉眼下尽可能全切肿瘤可能对后续治疗及延长生存期有良好帮助。关于化疗方案，目前pPNET的化疗主要采用蒽环类抗生素和烷化剂为基础的化疗方案[11]，但效果仍不甚理想。考虑pPNET患者对放疗比较敏感，有学者手术后给予瘤床及全脑脊髓轴的放疗[12]，但目前对放疗能否减少复发各家报道略有不同。

　　3.3 预后

　　目前文献缺少对椎管内pPNET预后的大样本回顾，根据已有的外周原始神经外胚层肿瘤的研究，推测椎管内pPNET发病率低，恶性度高，预后极差。Baldini指出，就诊时有转移、疾病骨外组织起源、年龄大于26岁是预后不良的因素[13]。国内有研究表明:初诊时乳酸脱氢酶(LDH)高提示预后不良[11];CD99的表达强度是判断预后的独立危险因素，CD99表达越强，生存越短，预后越差[14]。

　　【参考文献】

　　[1]Hart MN,Earle KM.Primitive neuroectodermal tumors of the brian in children.Cancer ,1973,32(4)：890-897.

　　[2]Dehner LP.Peripheral and central primitive neuroectodermal tumors.A nosologic concept seeking a consensus.Arch Pathol Lab Med,1986,110(11):997-1005.

　　[3]Dedeurwaerdere F,Giannini C,Sciot R,et al. Primary peripheral PNET/Ewings sarcoma of the dura: a clinicopathologic entity district from central PNET.Mod Pathol,2002,15(6):673-679.

　　[4]叶进湖，戴建平，李少武，等.脊髓原发性原始神经外胚层肿瘤的MR影像特征及相关文献分析.中国医学影像技术,2007,23(9):1296-1299.

　　[5]李军,韦树华,蒋会东,等.椎管内髓外硬膜下肿瘤的MRI诊断.安徽医学,2007,28(6):510.

　　[6]Nikitakis NG,Salama AR,Omalley BW.Malignant Peripheral primitive neuroectodermal tumors-peripheral neuroepithelioma of the head and neck:a clinicopathologic study of five cases and riview of literature.Head Neck,2003,25(6):488-498.

　　[7]Kampman WA， Kros JM， De Jong TH， et a1. Primitive neuroectodermal tumours (PNETs)located in the spinal canal;the relevance of classification as central or peripheral PNET：case report of a primary spinal PNET occurrence with a critical literature review.J Neurooncol，2006，77(1)：65-72.

　　[8]Folpe AL,Goldblum JR,Rubin BP,et al. Morphologic and immunophenotypic diversity in Ewing family tumors:a study of 66 genetically confirmed cases.Am J Surg Pathol,2005,29(8):1025-1033.

　　[9]贡其星，范钦和，张智弘，等.RT-PCR法检测外周原始神经外胚叶瘤石蜡包埋组织中EWS-FLI1融合基因的表达.临床与实验病理学杂志,2005,21(2):151-154.

　　[10]刘宝岳，杨郁，杜娟，等.EWS易位分离探针荧光原位杂交和免疫组织化学抗体(FLI-1和CD99)在尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤诊断中的价值.北京大学学报(医学版),2008,40(4):358-362.

　　[11]梁春梅,王平,陈忠杰,等.16例外周性原始神经外胚层肿瘤临床分析.天津医科大学学报,2008,14(3):329-331,335.

　　[12]Akyüz M, Demiral AN, Gürer IE,et a1.Primary primitive neuroectodermal tumor of cauda equina with intracranial seeding.Acta Neurochir(Wien)，2004，146(5)：525-528.

　　[13]Baldini EH，Demetri GD,Fletcher CD,et a1.Adults with Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor,adverse effect of older age and primary extraosseous disease on outcome.Ann Surg，1999,230(1):79-86.

　　[14]李建雄,焦顺昌,刘辉,等.原始神经外胚层肿瘤化疗相关因素的研究.癌症进展杂志,2009,7(1):111-113,110.