选择性脑降温防治重型颅脑外伤30例术中脑膨出的发生

　　作者：朱为民,俞俊杰,顾庆丰,虞聪　　作者单位：江苏省海门市人民医院神经外科， 海门

　　【摘要】目的：选择性脑降温防治重型颅脑外伤手术过程中急性脑膨出的发生。方法：对伤后6 h内的急性弥漫性脑肿胀患者30例为观察组，术中在全身亚低温的基础上，用低温生理盐水冲洗暴露的脑膜表面，使脑温降至25～30 ℃进行手术。以未降温的同类患者30例作为对照。比较术中急性脑膨出的发生率及死亡率。结果：观察组术中Ⅲ级脑膨出的发生率(P<0.05)及死亡率低于对照组。结论：选择性脑部降温防治脑外伤术中急性脑膨出的发生是有效的。

　　【关键词】 重症颅脑外伤,脑降温,急性脑膨出,弥漫性脑肿胀

　　颅脑外伤在术中发生急性脑膨出是脑外伤手术中严重的并发症，一旦发生将加重患者的脑组织继发性损伤，严重影响患者预后。我院2005年来，选择30例手术过程中可能发生脑膨出的急性弥漫性脑肿胀患者作为研究对象，在术中全身亚低温的基础上，对脑局部表面用接触性降温的方法使脑温降至25～30 ℃进行手术，能有效减轻脑膨出程度，为进一步治疗争取时间。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　对伤后6 h内入院的急性重型颅脑损伤患者(GCS<8分)60例，随机分为2组，每组30例，分别为观察组和对照组，年龄16～60岁，均无其他重要脏器合并伤或功能衰竭，无低血压(收缩压<90 mmHg)者。所选患者CT片上有如下特点：一侧额颞顶枕部硬膜下血肿，中线移位>5 mm，中线移位明显大于血肿的占位，同侧基底池、环池、脑室及侧脑室皆有不同程度的受压或消失，所有患者均有一侧或两侧脑实质的挫伤，28例伴有一侧或双侧颅骨骨折。GCS对照组为(5.3±1.6) 分，观察组为(5.1±1.4) 分。其余临床特征比较差异均无统计学意义。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 观察组

　　患者平卧贮水式手术床上，全麻成功后，肛门内放置体温监测仪进行体温监测，头抬高枕冰圈，手术床内注入冰水，使患者浸浴冰水(4 ℃)中。常规头部消毒铺巾后，在手术的对侧额部作一纵切口约3 cm，颅骨钻孔，把已消毒的体温监测探头置于硬膜外间隙并固定之监测脑温。将患者头部放置成手术需要的位置，选择相应的切口，原则上取大骨瓣开颅。依次切开头皮，游离皮瓣，颅骨钻孔开骨窗后，用4 ℃生理盐水持续冲洗暴露的硬脑膜，同时观察体温、脑温的变化，体温维持到引流出硬膜下积血，缓解颅内高压。当脑温降至28～30 ℃后切开硬脑膜，进行颅内血肿清除。术中测得手术区域脑皮质表面温度25～26 ℃。手术过程中冲洗脑表面冷盐水温度约10 ℃左右，脑降温持续至手术结束，让其自然复温。根据术中及术后病情是否继续全身亚低温治疗。术中4例发生Ⅲ级脑膨出经CT证实2例为对侧硬膜外血肿行对侧血肿清除术，2例为急性脑肿胀行内减压术。

　　1.2.2 对照组

　　在常温下进行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。11例发生Ⅲ级脑膨出经CT证实：6例为脑实质迟发性血肿再次血肿清除，其中4例为同侧深部脑出血，2例分别为对侧硬膜外、下血肿;5例为急性脑肿胀行内减压术。

　　1.2.3 术后治疗

　　观察组术后12例继续全身亚低温治疗;8例术后迟发性血肿及局部脑梗死致颅内高压再次行血肿及坏死组织清除术;5例并发脑积水行脑室腹腔分流术。

　　1.3 脑膨出分级

　　按照术中发生脑膨出的程度，将其分为4级：0级为未膨出;Ⅰ级为轻度膨出，未高出骨窗平面;Ⅱ级为脑膨出高出骨窗平面，能无张力缝合头皮;Ⅲ级为脑膨出高出骨窗平面，不能无张力缝合头皮。

　　1.4 统计学方法

　　统计数据采用Stata软件，成组设计的两样本比较采用Ridit分析，P<0.05示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　术中脑膨出及预后情况见表1和表2。2组急性脑膨出的发生率差异有统计学意义(u=2.47，P<0.05)，2组预后相比差异无统计学意义。

　　3 讨 论

　　急性弥漫性脑肿胀病情变化急骤，短时间内出现意识及瞳孔的改变，尽早急诊行血肿清除及去骨瓣减压术是必须的。术中大多数患者脑组织广泛性挫伤、出血及不同程度的急性脑膨出，预后较差[1-2]。急性脑膨出的原因有：(1)术中颅内迟发性血肿是颅脑外伤手术中急性脑膨出的主要原因。颅脑外伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消失有关;(2)急性脑肿胀也是脑外伤术中脑膨出的主要原因，其机理还不完全清楚。目前认为外力(尤其是旋转性的剪应力)使桥脑蓝斑﹑中脑网状结构﹑丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，硬脑膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起血管扩张，血流量和血容量迅速增加，最终使脑体积增大[3]。术中要迅速、准确地判断脑膨出的原因及发生的部位有较大的难度。本组对照组中11例发生Ⅲ级脑膨出根据术前、术中病情结合CT检查才能明确原因。

　　人体低温疗法主要作用是降低人体的基础代谢率，增加人体对缺氧的耐受性。同时低温状态下脑血流量减少，脑体积缩小。有资料表明体温每降低1 ℃，脑血流量降低6%～7%，颅内压力降低5%。脑温在25 ℃时，脑血管阻力为正常的2～3倍，脑氧耗量仅为正常体温的1/3，脑体积缩小4%，这些数据在脑温进一步下降时还有提高[4]。很多实验证实通过硬膜外低温对局部脑缺血后神经有明显的保护作用[5];应用硬膜外低温不会引起生命体征波动及对脑组织产生损害[6]。同时脑血管阻力的增加及脑血流量的降低能有效地减少术中迟发性血肿的发生。全身深低温会导致心肺等器官的并发症，目前临床应用的深低温疗法主要通过心脏停搏及体外循环下进行操作，术前准备复杂，准备时间较长，不适应急性颅脑外伤的手术中应用。选择性脑深低温在临床研究中的效果得到肯定，能更大程度减少并发症。我们采用术中在亚低温的基础上通过暴露的脑膜表面降温的方法使脑部温度降至25～30 ℃，有效防治术中急性脑膨出的发生。不延误手术时间，避免因全身深低温所引发的并发症。本组观察组中，Ⅲ级脑膨出的发生率明显下降(P<0.05)。观察组的死亡率明显下降，对照组为63%，观察组为33%。

　　设计这种手术方案的术前准备与常温下手术相比较不能太复杂，以不延误手术时间为前提。因此选择全身亚低温降温尽可能与去骨瓣开颅同时进行。整个过程有几个注意点：(1)降温速度是治疗的关键环节。单纯通过骨窗冲洗低温生理盐水将脑温在短时间内降至25～30 ℃有一定难度，我们采用2种措施加快降温速度：①采用术中全身亚低温状态，使人体体温达到32 ℃左右，缩短与预定脑温之间的差距。术中冰水浴能在短时间内达到32 ℃，不会引发全身严重的并发症;②采用大骨瓣开颅。大骨瓣开颅术在重型颅脑外伤的治疗作用已肯定[7]，通过大骨瓣开颅术能增加暴露脑膜的接触表面积也有利于脑温的下降;(2)预定脑温的设定。根据25 ℃脑温时的实验数据对防治术中急性脑膨出有指导性意义。由于我们采用的接触性降温，颅内各个层面的温度有很大的差异，冲洗侧脑皮质温度最低、中线处次高、对侧脑温最高。因此所测温度并不代表整个脑各部位的温度[8]。根据对照组数据，伤侧急性脑肿胀及迟发性血肿所引发的Ⅲ级脑膨出的发生率约占81.8%。控制伤侧的脑温对防治急性弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出是十分重要的，受伤侧脑温控制在25 ℃左右，中线及对侧脑温控制在28～30 ℃左右，能有效地防止急性脑膨出的发生。再进一步降低脑温有一定难度;(3)脑部降温持续的时间。急性脑膨出在脑膜剪开后短时间内发生，随着手术时间的延长，脑膨出的发生率越小。降温后脑组织损伤所致的弥漫性出血点明显减少，手术操作较常温下相对容易，手术时间明显缩短。所以我们认为手术中脑膜切开后可用稍高温度(10 ℃)生理盐水冲洗脑组织进行手术操作即可，手术结束停止降温后予自然复温;(4)术后颅内高压的防治。术后颅内高压主要由于脑损伤所致术后脑肿胀及脑组织再出血引起的，这种情况也见于0、Ⅰ、Ⅱ级脑膨出病例。临床观察发现术后颅内压力高，CT片提示：出现脑梗塞或脑内迟发性血肿，占位明显时，应及时再次手术，清除梗塞的脑组织及血肿以减低颅内压力，利于病情恢复。

　　【参考文献】

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