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《神经外科学》

重型颅脑损伤严重并发症的预防及治疗

发表时间:2011-08-01  浏览次数:490次

  作者:郭海波  作者单位:朝阳市中心医院,辽宁 朝阳 122000

  【摘要】目的:总结重型颅脑损伤严重并发症的预防及治疗,提高治愈率,降低病死率。方法:本组针对重型颅脑损伤患者常见的严重并发症:消化道出血、肾功能衰竭、肺内感染、及脑水肿采用早期鼻饲、监测血浆渗透压、早期气管切开及亚低温疗法治疗,观察并发症的发生率、治愈率及病死率。结果:本组14例发生消化道出血,2例死亡。发生肾功能衰竭3例,2例死亡。气管切开后发生肺内感染3例,无死亡病例。患者中72例行亚低温治疗,死亡18例,病死率25%。其余52例未行亚低温治疗,死亡6例,病死率30.7%。结论:早期鼻饲可以大大减少消化道出血的发生率,提高治愈率。监测血浆渗透压对于肾功能衰竭预防是关键。早期气管切开是最有效预防肺部感染的方法,亚低温治疗是控制脑水肿、降低病死率的有效方法。

  【关键词】 重型颅脑损伤,神经,严重并发症,预防及治疗

  消化道出血、肾功能衰竭、肺内感染及脑水肿是重型颅脑损伤患者中较严重也较常见的并发症,一旦出现以上一种或多种并发症,患者的病死率就会大大升高。本组124例重型颅脑损伤的患者在治疗时采用早期鼻饲、监测血浆渗透压、早期气管切开、亚低温疗法,大大降低了上述并发症的发生率,降低了病死率,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料 男106例,女18例;年龄20岁~50岁,平均年龄36.3岁。致伤原因:车祸伤106例,砸伤10例,坠落伤6例,锐器伤2例。开放型28例,闭合型96例;保守治疗组32例,手术治疗组92例。GCS评分:3分~5分64例,6分~8分60例;脑疝40例。伤后3天内体温变化:36 ℃~38 ℃76例;39 ℃以上26例。并发消化道出血14例;肾功能衰竭3例;肺内感染26例;气管切开32例,合并肺内感染3例。

  1.2 方法 本组中对于伤后颅内血肿引起脑受压、脑疝危象、CT脑中线移位>5 mm、一侧或两侧瞳孔散大,开放伤引起大出血、脑膨出的患者手术治疗(92例),其余保守治疗(32)。所有患者自伤后或术后第2天开始置胃管,营养剂采用能全力持续泵入,混合奶300 ml鼻饲6次/d,注意预防食物返流及误吸。预防应用制酸药物(西咪替丁、奥西康等)。对于已发生消化道出血的患者给予无渣饮食鼻饲,同时局部及静脉应用止血药(止血芳酸、白眉蛇毒),应用质子泵抑制剂。常规每日检查电解质及血浆渗透压,血浆渗透压控制在270 mmol/L~290 mmol/L。对出现高渗状态的患者采用鼻饲白开水、限制钠盐摄入、应用抗生素、注意翻身排痰;对于气道分泌物较多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者在入院或术后即行气管切开,直接气管内吸痰,气道湿化,注意气管切开处换药、无菌操作及消毒。本组中72例行亚低温治疗,保持患者体温在31 ℃~35 ℃之间,维持3 d~7 d,注意呼吸道的管理及生命体征监测。

  2 结果

  本组保守治疗32例,死亡9例;手术治疗92例,死亡25例,手术病死率27.1%;全组中死亡34例,总病死率27.4%。有14例(11.3%)发生消化道出血,其中2例死亡,治愈率85.7%;发生肾功能衰竭3(2.4%)例,其中2例死亡。本组中未行气管切开92例患者中肺内感染17例,发生率为18.5%;行气管切开32例,切开后并发肺内感染3例,发生率9.4%;72例行亚低温治疗,死亡18例,病死率25%;其余52例中死亡16例,病死率30.7%。

  3 讨论

  3.1 早期鼻饲预防消化道出血 消化道出血是颅脑损伤的常见并发症,有报道:在重型颅脑损伤患者中急性上消化道病变高达91%,但只是属于亚临床期,多数不发展为出血。本组所有患者自伤后或术后第2天开始置胃管,予以鼻饲,使胃黏膜处于保护状态,降低胃酸浓度,抑制胃酸分泌。本组仅有14例(11.3%)发生消化道出血,其中2例死亡,治愈率为85.7%。对已有消化道出血者,仍予鼻饲及应用止血药,同时静脉予以制酸药物,一般2天后可控制出血。通过以上方法大大减少了消化道出血的发生率,提高了治愈率。

  3.2 监测血浆渗透压预防肾功能衰竭 重型颅脑损伤并发肾功能衰竭的病因是多方面的。本组常规每日检查电解质及血浆渗透压,血浆渗透压控制在270 mmol/L~290 mmol/L。本组共有24例出现高渗,其余100例血浆渗透压正常。对出现高渗的患者采用鼻饲凉开水、限钠等措施。本组仅有3例发生肾功能衰竭,其中2例死亡,低于文献报道的11.9%的发生率,所以对于预防肾功能衰竭是关键。

  3.3 早期气管切开预防肺部并发症 颅脑损伤患者常伴有误吸或肺部炎症,因缺氧而致颅内压增高加重病情。故保持气道通畅,维持良好的气体交换是极为重要的。气管切开能直接气管内吸痰,保持气道通畅。本组中未行气管切开92例患者中肺内感染17例,发生率为18.5%;行气管切开32例,切开后并发肺内感染3例,发生率9.4%。肺炎发生时间为3 d~24 d。全部病例均行痰培养和药敏试验,根据结果调整用药后很快治愈。肺炎的发生率大大降低,所以早期气管切开是最有效预防肺部感染的方法。

  3.4 亚低温疗法控制脑水肿 国内外大量试验和临床研究表明:亚低温具有保护血脑屏障、防治脑水肿功能。本组72例行亚低温治疗,使患者体温保持在31 ℃~35 ℃之间,维持3 d~7 d。结果死亡18例,病死率25%。其余52例中死亡16例,病死率30.7%。在重型颅脑损伤患者的治疗中,通过早期鼻饲、监测血浆渗透压、早期气管切开及亚低温治疗是预防和治疗其消化道出血、肾功能衰竭、肺内感染及脑水肿等严重并发症的有效方法,提高治愈率,降低病死率。

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