微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿58例
发表时间：2011-07-20 浏览次数：456次
作者：王林国,陶波,黄敏胜,皇甫学勤 作者单位：浙江桐庐，桐庐县第一人民医院神经外科
【关键词】 微创穿刺,慢性硬膜下血肿,神经外科
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)传统的手术方法是钻孔冲洗引流术。本次研究应用特制的颅内血肿穿刺针清除CSDH 58例，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年1月至2008年12月桐庐县第一人民医院神经外科收治的CSDH 58例患者，其中男性52例、女性6例，年龄42～93岁，平均年龄(54.12±11.36)岁。包括：单侧血肿54例、双侧血肿4例;有明确的头部外伤史53例、否认有头部外伤史5例。临床上均有有头痛、头晕、呕吐、不同程度的肢体乏力、轻度偏瘫、行走不稳、意识及智力障碍等不同表现。参照Bender[1] 临床分级：Ⅰ级45例、Ⅱ级10例、Ⅲ3例、Ⅳ级0例。所有病例均行头部CT检查：可见颅板下新月形或半月形呈等密度或低密度及混合密度影,侧脑室变小,中线结构不同程度偏移，其中有53例病例中线移位大于1.0 cm，双侧血肿者中线移位不明显。血肿平均(140.00±20.35)ml。
1.2 方法 所有经CT检查明确诊断为CSDH的病例均在手术室行微创操作,避免创口感染及其它意外，在头皮上选择合适穿刺点，根据CT片选择血肿最厚层面，注意避开头皮颞浅动脉及脑膜中动脉的主要分支。头皮穿刺点用2%利多卡因针2～3ml局部浸润麻醉，部分欠合作病例加强化麻醉(芬太尼针50 μg + 咪唑安定针3～5 mg 静脉缓慢推注)，术中生命体征监测。采用YL-Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针血肿冲洗引流装置(由北京万特福科技公司生产，外径3.0 mm，内径2.5 mm，长20 mm或25 mm，微创针),将微创针安装于专用电钻上，垂直颅骨，快速钻透颅骨及硬脑膜，进入血肿腔，在颅骨上自锁固定，拔除针芯，加密封盖，侧孔接引流管，可见陈旧性血性液或酱油样液体引出，自然引流至无血性液引出，随后用20 ml针筒从引流管注入0.9%氯化钠注射液等量置换直至冲洗液变清亮，接引流袋，手术结束。术中须注意避免冲洗用力过大，注意过度引流及空气进入颅内。术后一般采用头低位(15～30°，床脚抬高10 cm)1d，多饮水，不用脱水剂，输等渗(0.9%氯化钠注射液)及低渗(5%葡萄糖液注射液)液3000～4000 ml/d持续2～3 d，利于受压脑组织恢复。手术后24～48 h复查头颅CT，2～4 d后拔引流管。
2 结果
58例手术后颅内高压、意识障碍、偏瘫等症状基本消失，有15例颅内少量积气，但无临床症状，出院前复查头颅CT示颅内积气全部吸收(见封三图7)。有21例出院前头颅CT显示：少量硬膜下积液，但无不适感。住院时间8～11d，所有病例均在手术治疗后1～2月复查头颅CT,均显示颅内原有血肿腔完全闭合无异常影像，提示血肿无复发，也未发现脑损伤、张力性气颅、伤口及颅内感染、脑积液漏、癫痫发作等并发症。
3 讨论
老年人脑萎缩及脑血管硬化是发生CSDH的病理学基础。脑萎缩导致硬膜下间隙增宽，桥静脉相对延长并充盈，脑血管硬化后血管易发生痉挛及破裂出血[2]。同时脑血管痉挛又可进一步加重脑组织萎缩，老年人头部轻微外伤后即可使脑组织在颅腔内发生较大幅度的移位，导致桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒等发生破裂出血，并且不易自止[3]。李状志等[4]报道，持续性硬膜下积液可以移行为CSDH，尤其对年龄大于60岁以上的持续硬膜下积液的老年患者须动态头颅CT复查。手术后残留血肿及小血块堵塞引流管口为CSDH术后复发的因素，所以手术中须将血肿内容物彻底冲洗引流干净，以减少复发。
本次研究应用特制的颅内血肿穿刺针清除58例CSDH患者，术后所有患者颅内高压、意识障碍、偏瘫等症状基本消失，术后1～2月复查头颅CT，均显示颅内原有血肿腔完全闭合无异常影像，提示血肿无复发。本次研究从微创治疗CSDH中得出以下几点的体会：①手术仅需在局麻下进行，极少数需在强化麻醉下进行;②选择穿刺点宜在血肿最厚层面，同时尽量避开颞浅动脉,脑膜中动脉的主要分支,减少出血;③术中冲洗调整穿刺针方向，利于向血肿腔各个方向冲洗，将局部纤维物质及纤维蛋白溶解物冲洗干净。对于双侧 CSDH，穿刺引流须同时进行，只做一侧会发生两侧颅内压力不均，易引起半球脑组织移位使对侧血肿扩大，造成不良预后;④术后引流管无液体引出，拔穿刺针后，须将微创针口全层紧密缝合，以免引起脑脊液漏、皮下积液、创口愈合不佳及颅内感染。
采用YL-Ⅰ穿刺针穿刺血肿冲洗引流治疗CSDH的优点，包括：①为微创性，病人只需承受1次 3mm 直径点状创伤，损伤轻微;②操作简单安全可靠，无明显手术禁忌证，尤适用于伴有严重疾患的老年人，且整个手术过程30～40 min完成;③针钻一体化设计，钻颅过程仅1～2 min即可，同时使用颅骨自锁技术，病人带针活动不受限制，避免了钻颅或锥颅置管时深度难以控制以及固定不好而引起的脑组织损伤;④住院时间短(8～11d)、费用低(人民币3000～5000元)，疗效确切，特别适宜在县级基层医院开展。本次研究58例 CSDH 患者微创手术后均未发生脑损伤、张力性气颅、伤口及颅内感染、脑积液漏、癫痫发作等并发症。微创穿刺治疗CSDH效果满意，是治疗CSDH的有效方法之一。
【参考文献】
1 王忠诚. 神经外科学[M]，湖北科学技术出版社，1998. 337.
2 惠国桢，韩莘莘，兰青，等. 慢性硬膜下血肿发病机理的研究[J]. 中华神经外科杂志，1992，8(2): 80-82.
3 江志强，张铭文. 神经外科学基础与临床[M]. 南昌：江西科学技术出版社，1991. 452.
4 李壮志，曹任江. 持续性硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿[J]. 中华神经外科杂志，1997，13(4): 234-236.
