早期高压氧治疗脑弥漫性轴索损伤35例临床观察

　　作者：刘秋成,雷学,常忠利,宏伟,李滨　　作者单位：062552 河北省任丘市，华北石油总医院神经外科

　　【摘要】目的 观察早期高压氧(HBO)治疗脑弥漫性轴索损伤(DAI)的临床疗效,并分析其作用机制。方法 DAI患者70例随机分成治疗组及对照组，观察2组清醒人数的平均清醒时间，治疗前后GCS评分变化，治疗6个月后的GOS评分，病死和植物状态的比例，并分析2组的临床疗效。结果 治疗组清醒患者的平均觉醒时间较对照组明显缩短(P<0.01)。2组3个疗程后的GCS评分及6个月后的GOS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组病死率及植物状态比率较对照组低(P<0.05)，临床恢复良好率明显高于对照组(P<0.01)。结论 早期HBO治疗DAI可明显缩短患者昏迷时间,降低病死及伤残率,促进患者神经功能恢复。

　　【关键词】 弥漫性轴索损伤,高压氧,疗效

　　Efficacy observation of early hyperbaric oxygen on treatment on 35 cases of cerebral diffuse axonal injury 　　LIU Qiucheng,LEI Xue,CHANG Zhongli, et al.　　Department of Neurosurgery, Huabei Oil General Hospital, Hebei, Renqiu 062552, China

　　【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of hyperbaric oxygenation (HBO) on cerebral diffuse axonal injury and to analyze its action mechanism.Methods 70 patients with diffuse axonal injury were randomly divided into two groups, HBO treatment group (n=35) and control group (n=35).The therapeutic effects including the average awakening time in awaking patients,the changes in GCS, GOS 6 months after treatment, the ratio of vegetative state and mortality were observed and compared for both groups.Results The average awakening time in awaking patients of HBO treatment group was significantly shorter than that of control group (P<0.01). There were significantly differences in GCS scores after 3 treatment courses and GOS scores after 6 months between two groups (P<0.01), the ratio of vegetative state and mortality in HBO treatment group were significantly lower than those in control group (P<0.05). The total effective rate and healing rate in HBO treatment group were significantly higher than those in control group (P<0.01).Conclusion Early HBO treatment for cerebral diffuse axonal injury can shorten patients’ coma time, decrease mortality and disabled rate, and promote the recovery of nerves function of patients with cerebral diffuse axonal injury.

　　【Key words】 diffuse axonal injury; hyperbaric oxygen; therapeutic effect

　　脑弥漫性轴索损伤(DAI)是一种特殊类型的颅脑损伤，其临床特点为病情危重，昏迷时间长、伤残率及病死率高[1]。在颅脑损伤死亡患者中占29%～43%，约占重型颅脑损伤的20%[2，3]。我们对35例DAI患者行早期高压氧(HBO)治疗，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集2000年1月至2007年1月我院DAI患者70例，随机分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组中男21例，女14例;年龄14～61岁;均在伤后6 h内入院;GCS评分3～8分;其中坠落伤6例，车祸伤24例，其他损伤5例;经CT证实各类颅内血肿12例，其中开颅手术6例。对照组中男23例，女12例;年龄15～60岁;均在伤后6 h内入院;GCS评分3～8分;其中坠落伤7例，车祸伤23例，其他损伤5例;经CT证实各类颅内血肿11例，其中开颅手术6例。2组年龄、性别比、GCS评分、病程及各种损伤比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 诊断标准[4] (1)头部有加速性或旋转力损伤病史;(2)伤后立即昏迷,躁动不安,昏迷时间长,伤后按GCS评分均<8分;(3)神经系统检查无明确定位体征;(4)CT扫描和MRI证实大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶及脑室内出血、弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血，脑室脑池缩小或消失但中线结构无明显移位。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 一般治疗：2组入院后即行止血、脱水、激素及抗感染等处理，持续低流量吸氧，有手术指征者积极行开颅手术处理。对呼吸不畅、有呼吸道梗阻者及早行气管切开手术治疗。

　　1.3.2 HBO治疗：HBO治疗组除经上述综合治疗外，患者生命体征平稳后及早行高压氧治疗，采用国产高压氧舱，以压缩空气升压至0.2 MPa,吸纯氧60 min,中间吸压缩空气10 min,1次/d,10次为1个疗程,除发生严重并发症、病情加重或治疗过程中病死等特殊情况外,均连续治疗3个疗程。

　　1.4 疗效判定[5] (1)清醒患者平均意识恢复时间;(2)入院时和3个疗程后的GCS评分比较;(3)预后评估采用格拉斯哥预后评分量表GOS 5级划分:恢复良好5分,中残4分,重残3分,植物生存2分,病死1分,疗效判定时间为伤后6个月。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 清醒例数和意识恢复时间 治疗组恢复清醒32例(91.43%);时间为3～46 d，平均(8±4)d。对照组恢复清醒24例(68.57%)，时间为10～49 d，平均(14±4)d，2组比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

　　2.2 GCS评分 2组治疗前GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。随着治疗进展，GCS评分均升高，但3个疗程后治疗组GCS评分明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

　　表1 2组觉醒人数、意识恢复时间及治疗后GCS评分比较(略)

　　注：与对照组比较，*P<0.05

　　2.3 GOS评定结果，其中治疗组恢复良好37.2%(13/35),中残31.4%(11/35),重残20%(7/35),植物生存5.7%(2/35),死亡5.7%(2/35);对照组恢复良好20%(7/35),中残14.2%(5/35),重残34.2%(12/35),植物生存14.2%(5/35),死亡17.1%(6/35)。2组植物生存和病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组恢复较好率(5分和4分)比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨论

　　1956年Srtich首次报道DAI并详细叙述了DAI病理特点，主要发生在脑的中轴、两侧大脑半球的灰质和白质交界处、胼胝体、皮质下结构、中脑背盖、脑桥和小脑脚等部位。DAI以中枢神经轴索断裂为特征，以持续昏迷为典型临床表现[6]。一般认为头部遭受强大外力作用后，产生旋转加速度，各部位脑组织因密度和构成的差异，在外力作用下产生的运动速度不同，不同脑组织之间存在相对运动，导致脑组织内部产生剪力应变，从而撕裂神经轴索导致DAI。损害的特点是广泛性的脑挫伤，伴以点片状出血和水肿，随着现代诊断技术的发展，尤其是高分辨CT及MRI的临床应用，目前DAI的诊断有了很大的发展，目前多数学者认为， DAI属重型颅脑损伤，是颅脑损伤死亡的重要原因[2，5]。其病死率可达42%～62%，而恢复良好者小于25%[2，4]。如何有效治疗以降低其病死率及致残率，是临床研究及治疗中的一个重要课题。近几年我院通过对入院DAI患者采用随机对照方法分成HBO治疗组及对照组，观察2组清醒人数及平均清醒时间，治疗前后GCS评分变化，治疗6个月后GOS评分，病死和植物状态的比例，并对其结果进行分析对照，2组平均意识恢复时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，GOS评定结果显示，2组病死率及植物状态对照分析差异有统计学意义(P<0.01)，说明早期即应用HBO治疗DAI 可明显缩短昏迷时间，降低伤残率，促进患者神经功能恢复，改善预后。分析其治疗作用可能与下列因素有关：(1)HBO治疗可提高血氧含量和血氧张力，增加血氧弥散量，使脑组织和脑脊液的氧含量增加，提高血氧浓度，在200 kPa氧压下，动脉血氧分压达到了186.7 kPa，为常压下吸入空气的14倍，可明显扩大氧弥散半径，从而纠正脑组织的缺氧状态，同时HBO能有效的消除脑水肿，阻断脑缺氧脑水肿的恶性循环;(2) HBO治疗可使脑血管收缩、脑血流量减少、脑水肿减轻，颅内压相应降低，在0.2 MPa氧下，脑血量减少21%，颅内压也相应降低36%[7];(3) HBO治疗在使脑血流量减少的同时，却使椎动脉系统脑血流量增加，使网状激活系统和脑干处氧分压相对增加，从而刺激上行性网状系统的兴奋性，有利于改善觉醒状态，促使昏迷患者苏醒[4];(4)HBO能有效解除颅脑损伤后的脑血管痉挛状态，其机制在于HBO通过提高血氧含量，扩大氧的有效弥散范围，促进侧枝循环建立等，有效改善脑缺血缺氧状态，减轻脑水肿和降低颅内压，反馈调节，解除脑血管痉挛状态;(5)高压氧条件下神经再生速度和轴突再生数量增多，促进神经轴突再生和神经纤维生长速度[8];(6)HBO可促进血管再生和侧枝循环的建立，此外还具有清除自由基，减少缺血区脑组织调亡的作用，DAI患者可通过脂质过氧化反应产生大量自由基，破坏细胞膜的稳定性和通透性，薛磊等[9]研究认为HBO能提高脑组织过氧化物歧化酶清除自由基的能力，保护细胞免遭损害。

　　由于DAI后的继发性脑缺血缺氧、微循环障碍及脑水肿是影响预后的重要因素，多种保护因子及损伤因子参与了损伤后的病理生理过程。因此，对DAI患者的HBO治疗时机选择和疗程长短显得非常重要。Christman等[10]研究发现，轴索受剪应力的作用直接中断仅占轴索损伤的很小一部分，而大部分轴索在受到暴力的直接作用后，轴索产生进行性病理变化，出现轴浆运输中断、轴索肿胀、直至轴索断裂。脑外伤后的缺血缺氧、脑水肿和自由基等对轴索的断裂有促进作用,从轴突的轴膜破坏，轴突肿胀到轴突回缩球形成之间的时限为“亚死亡时间”，如果在这段时间内采取积极有效的防治措施予以干预，可望使轴突免于断裂[11]。随着对DAI病理生理过程认识的加深，提倡早期在常规综合治疗的基础上应用HBO治疗是阻断其中间环节，减轻或防止其继发性损害，是提高临床疗的关键。此外，原发创伤程度虽然是影响DAI患者生存率的直接因素，但持续性昏迷易产生各种并发症，也是DAI患者后期残死的主要原因。发生后，胼胝体、内囊、脑干及穹窿部等部位的神经轴索即发生肿胀、断裂及微循环障碍等一系列病理生理变化，造成皮层与皮层下中枢联系中断，致脑干内各种特殊传导通路增加了对神经冲动的衰减，减慢了对神经冲动的传导速度，使脑干网状结构功能异常，从而导致患者持续意识障碍。因此，只要患者出现昏迷，早期就应该进行系统有效的促醒治疗，以免延误病情，失去意识恢复的最佳治疗时机，我们的经验是DAI患者入院后，经常规处理，只要生命体征平稳，要尽早实施。早期HBO治疗，因具有促苏醒作用，患者吞咽动作和咳嗽反射恢复较快，可有效降低肺部感染等并发症的发生率。因此，DAI患者只要没有禁忌证，入院后3～5 d内即可进行HBO治疗。

　　【参考文献】

　　1 宋晓东.脑弥漫性索损伤.河北医药，2005，27：455457.

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　　5 Rockswold GL,Ford SE,Anderson DC.Results of prospective random trial for treatment of severe brain injury patient with hyperbaric oxygen.J Neurosurg，1992,76:928938.

　　6 王炜，李华，董元训，等.84例脑弥漫性轴索损伤的临床分析.中国全科医学，2004，7：749750.

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　　8 刘子清，易治主编.实用高压氧学.第1版.广州：广东科技出版社，1990.2425.

　　9 薛磊，范建中.高压氧综合治疗重型颅脑损伤患者血液相关指标的动态研究.中华物理医学与康复杂志，2003，25：399401.

　　10 Christman CW,Grady MS,Walker SA,et al.Ultrastructural studies of difuse axonal injury in humans.J Neurotrauma，1994,11:173186.

　　11 陈保东，袁先厚，陈卫国，等.亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床疗效观察.中国临床神经外科杂志，2004，3：4748.