瞬目反射联合脑干听觉诱发电位检查在后循环缺血中的应用
发表时间：2010-06-11 浏览次数：471次
作者：林婉挥 黄华品 刘昌云 车春晖 陈圣根 林明星 作者单位：福建医科大学附属协和医院神经内科，福建 福州 350001
【摘要】目的 探讨瞬目反射(BR)、脑干听觉诱发电位(BAEP)检查在后循环缺血中的应用。方法 回顾分析福建医科大学附属协和医院神经电生理室2004至2009年207例后循环缺血(PCI)患者的BR、BAEP检查结果。结果 87例BR检查结果异常61例，异常率70.1%;120例BAEP检查结果异常89例，异常率74.2%;后循环TIA组BR及BAEP异常率与后循环梗死组比较差别无统计学意义(P>0.05);其中57例同时进行BR和BAEP检查结果异常51例，异常率89.47%。结论 BR、BAEP检查方便易行，均能敏感反映PCI状态和脑干功能，BR和BAEP的联合应用能提高PCI引起脑干功能损伤的早期发现和定位诊断。
【关键词】 瞬目反射;脑干听觉诱发电位;后循环缺血
后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)包括后循环的TIA和脑梗死，是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%〔1〕。无论是临床表现还是现有的影像学检查(CT、MRI、TCD、PET或者SPECT)都无法界定PCI时的“相对缺血状态”。本文对近5年在我院诊断为PCI患者207例进行瞬目反射(blink reflex，BR)和脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)检查，观察该疾病的神经电生理特点并寻找诊断的客观依据。
1 对象与方法
1.1 对象
2004年12月至2009年12月在我院临床诊断为后循环TIA或脑梗死病人207例，诊断符合第四届脑血管病会议制定标准〔2〕。脑梗死患者经头部CT或MRI证实有后循环供血区的病变，TIA患者均经血管影像、血管超声证实有后循环血管损害。87例进行BR检查，120例进行BAEP检查，其中57例同时进行BR和BAEP检查。207例PCI患者男94例，女113例，发病年龄59～72岁，平均(63.56±7.23)岁。其中后循环TIA 139例，上述症状、体征常反复出现，持续数分钟～1 h，24 h内消失，查头颅CTA、MRA或者颈部血管彩超提示后循环血管病变;后循环梗死68例，查头颅CT或MRI提示脑干、小脑、枕叶等的梗死灶。
1.2 方法
采用丹麦维迪公司KEYPOINT诱发电位肌电图记录仪进行处理和记录，在隔音的电磁屏蔽室内进行，室温22℃～25℃。BAEP:耳机单耳疏密波短声刺激，刺激强度120 dB,参考电极置于Cz点，记录电极置于刺激耳同侧乳突，分析时间10 ms，带通500～1 000 Hz，叠加1 000次,用诱发电位仪的光标自动测定波幅、各波峰潜伏期(Peak latency，PL)，然后计算波间潜伏期(Interpeak latency，IPL)。BR:刺激电极置于一侧眶上切迹(眶上神经)，记录电极置于双侧眼轮匝肌，参数设置为滤波范围20 Hz～10 kHz，强度15～15 mA，刺激方波波宽0.1～1.0 ms，在刺激同侧记录到的潜伏期约10 ms左右的波形为R1，在双侧记录到的潜伏期余额30 ms左右的波形为R2(同侧)和R2′(对侧)。检查时嘱受试者放松，轻闭目，每侧重复测定数次以引出至少3次稳定重复性良好的波形为准，计算平均潜伏期和波幅。正常值参照我院临床电生理室的标准。
1.3 诊断标准
(1)BAEP：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波各波PL和或Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ的IPL大于正常值x±2s;②V波与I波波幅比(Ⅴ/Ⅰ)<Ⅰ;③(Ⅰ～Ⅲ)/(Ⅲ～Ⅴ)的IPL比值<1;④Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化差或未分化而造成IPL难以测量，符合上述任一条则视为异常。(2)BR：①R1、R2、R2′各波潜伏期及侧间差超出正常值x±2s;②波幅患侧低于健侧l/2或<50 μV或者消失。符合上述一条视为异常。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0软件，组间率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 BR结果
87例患者行BR检查，61例出现异常，异常率70.1%;主要表现为R1、R2、R2′波潜伏期延长，波幅降低或消失，其中R2波异常率最高(69.5%)。87例患者BR(左、右侧)异常参数的分布情况见表1。后循环TIA组与脑梗死组比较BR各波异常率差别无统计学意义(P>0.05)。表1 后循环TIA组和脑梗死组BR各异常参数分布〔n(略)〕
2.2 BAEP结果
120例进行BAEP检查，89例出现异常，异常率74.2%;主要表现为Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL延长，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ的IPL延长，(Ⅰ～Ⅲ)/(Ⅲ～Ⅴ)的IPL比值<1，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化差或未分化，其中以(Ⅰ～Ⅲ)/(Ⅲ～Ⅴ)的IPL比值<1(Ⅲ～Ⅴ的IPL相对延长)最常见(44.2%)。根据潘氏定位理论将BAEP异常结果分为内耳型、脑干型和混合型，其异常率分别为12%、59.4%及28.6%，以脑干型异常为主。120例患者BAEP异常参数的分布情况见表2。后循环TIA组81例中异常60例，后循环梗死组39例中异常29例，其BAEP异常率比较差别无统计学意义(P>0.05)。
2.3 BR与BAEP检查异常率比较
87例行BR检查者发现异常61例(70.1%)，120例行BAEP检查者发现异常89例(74.2%)，两种检查方法检出率差别无统计学意义(P>0.05);其中57患者同时进行BR和BAEP检查者异常率(89.4%)均明显高于单纯BR检查(P<0.01)及BAEP检查(P<0.05)。表2 后循环TIA组和梗死组BAEP各异常参数分布〔n(略)〕
3 讨论
BR是脑干反射的一种，是由三叉神经感觉支传入、面神经传出以及脑干共同构成反射弧的反射。R1是一种少突触、皮肤、脑桥内的反射活动，其环路完全在脑桥范围内;R2是一种多突触性的反射活动，广泛分部于延髓外侧和脑桥〔3〕。BR各波潜伏期实际上反映了正常情况下一个冲动从传入到传出所需的时间，而PCI引起脑干血管病变使得这个反射弧任何一个部位发生病变可使各波的潜伏期延长甚至消失。其原因可能是PCI引起的脑干结构反复的短暂的血流灌注不足或者缺血梗死导致突触效能下降，短时间内不能恢复。因此BR检查能敏感地反映脑干缺血状态。从表1可以看到89例PCI患者行BR检查，61例出现BR异常，以R2波出现异常率最高，这可能与R2波的反射环路复杂，较易受各种因素影响有关。后循环TIA组和梗死组BR异常率比较无明显差别，说明BR与PCI有关，而与病变性质无关〔4，5〕。
BAEP反映的是听神经及脑干听觉传导通路的电生理机能，正常的BAEP产生有赖于听神经及脑干通路的完整和功能正常，目前认为BAEP中Ⅰ～Ⅴ波发生源与椎基底动脉(后循环)系统供血区域相吻合〔6〕，因此对研究PCI有独特的价值。其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波是最稳定可靠的3个主要反应波，从临床使用角度，BAEP的3个主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分别代表听神经、桥脑下段、中脑下段的电活动〔7〕。从表2可以看到120例PCI患者行BAEP检查89例出现异常，其中以(Ⅰ～Ⅲ)/(Ⅲ～Ⅴ)的IPL比值<1最常见，即Ⅲ～Ⅴ的IPL相对延长倾向，与既往报道的脑血管病变Ⅲ～Ⅴ的IPL异常较常见一致〔8〕，这种比值异常往往是脑干早期受累的征象〔9〕。同样根据潘氏定位理论，120例PCI患者的BAEP异常以脑干型为主，因此BAEP能反映PCI患者脑干传导通路上的功能异常。后循环TIA组和梗死组比较BAEP异常率无明显差别，说明BAEP与PCI有关，但与病变性质无关;它能敏感反映脑干的缺血程度和脑干神经核团的血流变化，从电生理学的角度评价其异常的程度和定位，在临床上对后循环TIA具有重要的早期诊断价值〔10〕。脑干梗死患者早期BAEP就可出现异常，病变早期神经功能状态发生改变，即电位活动发生改变时，BAEP就出现异常;而MRI诊断脑于梗死的基础主要为病变区的缺血水肿坏死，在时间上晚于功能状态的改变〔11〕，因此BAEP同样对后循环梗死具有早期诊断意义。
PCI患者BR异常率与BAEP异常率比较差别无统计学意义，可能与其各自反映的脑干传导通路不同有关。前者反映的是三叉神经-脑桥、延髓-面神经传导通路异常，后者反映的是听觉传导通路，二者在不同的解剖路径上反映脑干的功能。不同部位的PCI导致不同脑干神经核团的缺血，因此所累及的脑干传导通路异常也不一样。从表3可以看出BR、BAEP联合检查能提高异常检出率，与既往的报道一致〔12〕。BR检查有助于发现BAEP不能发现的脑桥、延髓缺血损害，对因听力严重减退、BAEP高分贝刺激仍不出波而无法判断有无脑干损害者，也能敏感反映出问题来〔13〕。因此两种互相补充，联合应用更易发现异常，更能全面客观地提供诊断学依据。
综上所述，BR、BAEP检查方便易行，均能敏感反映PCI的状态及脑干功能;其与脑干缺血有关，与病变性质无关。PCI患者BR异常率与BAEP异常率比较差别无统计学意义，与其各自反映的脑干传导通路不同有关;二者联合检查可提高异常率的检出，在临床上为后循环TIA和后循环梗死的早期诊断提供客观依据。
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