微侵袭手术治疗高龄脑出血并脑疝的疗效观察
发表时间：2011-07-29 浏览次数：496次
作者：施群力,蔡震文 作者单位：泉州医学高等专科学校附属人民医院 神经科，福建 泉州
【摘要】目的:观察微侵袭手术治疗高龄脑出血的临床疗效。方法：采用颅内血肿微创引流针对高龄脑出血进行微侵袭手术治疗清除颅内血肿，监测患者术后的格拉斯评分、血肿吸收情况。结果：经微侵袭手术治疗后，病人神志转清，格拉斯评分明显提高。结论：微侵袭手术治疗对于高龄脑出血患者，是安全有效的。
【关键词】 高龄,脑出血,微侵袭手术
高龄脑出血患者，特别是合并脑疝者死亡率极高，一般病人家属及医生都倾向于放弃或采用开颅手术。虽然微侵袭手术的应用一般不受年龄的限制，但能否有效地抢救脑疝患者，还存在争议。2006～2009年我科采用微侵袭手术成功治疗脑出血合并脑疝的高龄患者5例，最大94岁，最小75岁，均成活。现将典型的2例报道如下。
1 临床资料
典型病例1：患者，女，80岁，于入院前1 h上厕所时，突发意识丧失，伴恶心呕吐、小便失禁，急诊入院。入院时查体：体温36.5 ℃,心率90次·min-1,呼吸频率20次·min-1,血压180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),昏迷状态，呼吸粗但尚平稳;双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0 mm,右侧3.0 mm,对光反射迟钝，角膜反射及睫毛反射消失;右侧肢体被动肌力0级，肌张力增高，右侧Baniski征阳性，颈部抵抗;Glasgow评分3分。头颅CT显示，左侧枕顶叶区出血约70 ml,中线结构右移3 mm，左侧大脑肿胀。入院1 h后体温升至38.8 ℃。在发病5 h后行颅内血肿微侵袭手术治疗(使用4 cm长穿刺针)，首次抽吸出30 ml暗红色血液，术后1 h患者左侧瞳孔恢复到3.0 mm，对光反射仍迟钝，体温下降至38 ℃。术后第2天复查头颅CT见颅内血肿明显缩小，右移的中线结构有所恢复。术后第4天患者睁开双眼，复查头颅CT提示颅内血肿较前更为缩小，Glasgow评分7分。第7天患者双眼球可转动，复查头颅CT见血肿基本清除，中线结构恢复，予拔除引流针。随后病情逐日好转，术后2周，可以点头或摇头表示同意或不同意;术后3周，可以清楚表述简单的句子，Glasgow评分15分。
典型病例2:患者,男，94岁，因被发现“意识不清2 h”入院。患者于入院2 h被发现意识丧失，伴恶心呕吐、小便失禁，头颅CT检查提示右侧颞枕叶出血并破入脑室，中脑导水管血块阻塞，出血量约80 ml，中线结构左移2 mm，脑肿胀。查体：体温37.5℃,心率100次·min-1,呼吸频率28次·min-1,血压 180/100 mmHg,昏迷状态，呼吸尚平稳;双侧瞳孔不等大，左3.0 mm,右4.0 mm,对光反射消失;左侧肢体肌张力增高，左Baniski征阳性，颈部抵抗;Glasgow评分5分。在距发病18 h实施颅内血肿微侵袭手术治疗，首次抽吸出50 ml暗红色血液，术后4 h患者右侧瞳孔恢复到3.0 mm，但对光反射仍迟钝，体温逐渐下降，昏迷程度减轻，Glasgow评分6分。术后第2天复查头颅CT显示血肿明显缩小，中线回复正常，中脑导水管中血块消融，右移的中线结构有所恢复。术后第3天Glasgow评分8分，复查头颅CT显示血肿基本消除，拔除血肿区引流针。第5天患者睁开双眼，术后6 d已可认人、点头或摇头表示同意或不同意，并能进食少许流质，Glasgow评分15分。术后2周病人家属要求出院。出院后随访，病人神志清楚，左侧肢体肌力IV级，进食量已恢复到发病前。
所有病人在抢救期间均继续应用脱水剂降颅压，但脱水剂的应用相对于保守治疗要少;预防性应用抗生素;定期复查水电解质，特别注意血清钾、钠的变化，根据所查结果随时进行干预性治疗。
2 讨 论
高龄脑出血患者病情进展快，死亡率高，且恢复缓慢，常遗留有不同程度的神经功能障碍，一般临床上对病情严重、估计预后不良的患者倾向于放弃治疗。而高龄本身也是导致医生和家属治疗不积极的原因之一。
高龄患者常合并有全身其他疾患，如糖尿病、动脉硬化、冠心病等，手术耐受性较差，术后恢复困难较大。因此，对该类患者是采取内科治疗，还是采取外科手术治疗至今仍有争议[1]。有资料[2]表明，高龄患者难以承受开颅手术，且疗效并不优于内科治疗。随着微侵袭手术治疗的临床应用,因其不受年龄及身体状况的制约，开颅手术有被微侵袭手术治疗取代之势[3]。有关对高血压脑出血微侵袭手术治疗的前瞻随机多中心研究[4]提示，微侵袭手术治疗安全有效，简便实用。
一般认为，Glasgow评分低于8分多提示预后不良，5～7分预后恶劣，积分小于4者罕有存活。本组患者入院时Glasgow评分为3～5分，但经积极抢救后，病人病情很快得到缓解，Glasgow评分均有明显提高，至出院时达15分。提示不能轻易地单纯按Glasgow评分判断病人的预后。尽管高龄组出血量偏大，但入院时格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)和对照组相比并无显著性差异，这可能与高龄患者颅内代偿空间较大有关，为临床治疗争取一定时间[5]。
作者还发现，本组病人入院时虽然Glasgow评分较低，但呼吸多尚平稳，作者认为，脑出血病人的呼吸状态是决定病人有无接受微侵袭治疗的一个指标，对于呼吸相对平稳者进行手术治疗成功的几率较大。但本组患者中有1例已出现潮式呼吸仍获成功治疗。
对于高龄脑出血患者，除及时清除颅内血肿外，其他相应的内科治疗也不能忽视，特别是适当地行脱水治疗，抗感染，调控血清钾、钠浓度。因为机体一个微小变化，就可能给这些高龄患者带来极大的打击，使抢救工作前功尽弃。
高龄是脑出血后血肿扩大的原因之一，病程中并发脑疝较多，但本组患者的治疗结果提示，只要争分夺秒抢救，选择正确的手术方式，而不是放弃治疗，成功率还是很高的。
【参考文献】
[1] 徐国祥.高龄脑出血患者的手术治疗方式选择[J].邯郸医学高等专科学校学报,2004,17(6)：482.
[2] 伍国锋，毛远红，吕如峰,等.超早期微创伤性颅内血肿清除术治疗高龄脑出血患者28例临床分析[J].重庆医学,2004，33(1)：1445.
[3] 余震，吴碧华.清除血肿治疗高血压性脑出血现状[J].脑与神经疾病杂志，2002，10(6)：376.
[4] 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗——前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学,2001，9：151154.
[5] 朱瑞,钟祝雅,李邦松.80岁以上高龄脑出血急性期患者的临床特点[J].中国实用神经病杂志,2008，11(2)：5.
