扩大经鼻蝶入路鞍旁的显微解剖研究

　　作者：蔡恩源,白志强,董玲　　作者单位：1 青岛大学医学院附属医院神经外科一病区，山东 青岛 266003; 2 青岛市疗养院

　　【摘要】目的 通过对扩大经鼻蝶入路鞍旁的显微解剖学研究为临床应用提供形态学基础。方法 在15具动脉灌注染料的成人尸头上，模拟扩大经鼻蝶手术入路进行解剖，测量鞍旁重要结构的距离。结果 经蝶鞍旁神经血管关系与经颅不同，由前至后可分为视柱三角、上三角区、上四边形区和下四边形区。结论 鞍旁相关神经血管间形态特征可为内镜下行扩大经鼻蝶入路手术提供解剖形态学标志。

　　【关键词】 经鼻蝶手术，显微操作，解剖

　　A STUDY OF MICROANATOMY OF PARASELLA THROUGH EXTENDED TRANSSPHENOIDAL APPROACH CAI ENYUAN, BAI ZHIQIANG, DONG LING (Department of Neurosurgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To study the microanatomy on parasella through an extended transsphenoidal approach and provide morphologic foundation for clinical application. Methods A mimical surgery was performed on 15 adultcadaver heads through an extended transsphenoidal approach, and some anatomic parameters measured. Results The relationship between nerves and blood vessels were different as shown through parasella or skull approach. From anterior to posterior part, it might be divided into optic strut triangle, upper triangle, upper quadrilateral area, and lower quadrilateral area. Conclusion The correlated features of parasella nerves and blood vessels may provide anatomic markers for endoscopic procedures through extended transsphenoidal approach.

　　[KEY WORDS] Transsphenoidal approach; Micromanipulation; Dissection

　　目前，内镜技术已经成功应用于鞍区病变、鞍旁病变的治疗[1]。本研究通过扩大经鼻蝶入路进行鞍旁的显微解剖学研究，重点观察鞍旁神经血管间形态特征，为内镜下经鼻蝶手术入路提供重要的形态学基础。

　　1 材料和方法

　　1.1 材料

　　15具(30侧)不分性别、完整、无腐败和损伤的尸头标本, 由青岛大学医学院人体解剖学教研室提供。材料还包括手术显微镜,神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械,头架,脑自动牵开器,游标卡尺(精确度0.02 mm)，自制带指针的量角器，DMCFX8型Panasonic数码相机。

　　1.2 方法

　　手术显微镜下完全模拟扩大经鼻蝶手术入路，将成人尸头固定后，经一侧鼻腔进入，辨认后鼻孔、中鼻甲后端和蝶窦前壁，切除中鼻甲，暴露鼻中隔后端和蝶窦前壁，扩大蝶窦开口和蝶窦前壁，仔细观察蝶窦各壁，确认蝶窦正中后壁的骨质，进而确认蝶窦腔内各个骨性隆起和隐窝。正中矢状锯开标本，切除鞍底骨质。显露鞍底硬膜，切开后观察鞍旁解剖结构。用DMCFX8型Panasonic数码相机照相;用游标卡尺和两脚规测量相关结构间距离。所得数据以±s和95%可信区间表示[1]。

　　2 结 果

　　经蝶鞍旁神经血管关系由前向后分为：视柱三角(OST)、上三角区(STA)、上四边形区(SQA)、下四边形区(IQA)。OST：内侧边是穿入视神经孔的视神经，外侧边是穿入眶上裂的动眼神经，底边是颈内动脉床突段，视柱位于该三角内，当蝶窦气化较好时其代表着颈内动脉视神经隐窝。STA：上边是动眼神经，下边是外展神经，底边是鞍旁颈内动脉，颈内动脉向内侧移位可增大该三角，此区域表面包括滑车神经和一部分眼神经。SQA：上边是外展神经，下边是上颌神经，眶上裂至圆孔构成前底边，后底边是颈内动脉三叉神经段，在此四边形区内可见上颌神经和海绵窦下动脉。IQA：当蝶窦气化良好时方可显示，上边是上颌神经，下边是翼管神经，前边是连接翼管神经和上颌神经的翼腭神经节及交通支，后边是颈内动脉破裂孔段。OST、STA、SQA、IQA各边测量数据见表1、2。表1 经鼻蝶入路对OST、STA各边测量结果表2 经鼻蝶入路对SQA、IQA各边测量结果注：括号内为范围

　　3 讨 论

　　经蝶手术作为一种成熟、经典的鞍区病变外科治疗方法，已经广泛应用于临床，近年来显微经蝶入路治疗海绵窦疾病在临床上也进行了初步探讨[2]。INOUE等[3]于1990年进行了显微经蝶海绵窦入路的解剖学研究,从形态学上证实了这种手术入路治疗部分海绵窦疾病的可行性。随后HASHIMOTO等[4]及SABIT等[5]分别采用经蝶入路或经上颌蝶窦手术入路切除侵入海绵窦的鞍区肿瘤。但是手术显微镜狭窄的手术视野限制了经蝶入路对于海绵窦的显露，因此未在临床上得到广泛应用。

　　内镜经蝶手术是近年来出现的一种新的微创外科技术。与手术显微镜相比较，内镜最大的优势在于其广角，可提供更大的外科手术操作视野。ALFIERI[6,7]等进行了经蝶入路海绵窦手术的内镜解剖，结果显示该入路应是海绵窦手术一种可行的手术入路。虽然内镜提供了更广阔的手术视野，但其提供的是二维图像，且图像有一定程度的变形，因此，术中依靠解剖标志进行准确定位是非常重要的。后鼻孔上缘、中鼻甲及犁骨、蝶窦后壁、斜坡骨质及其周围骨性隆起均被用做经蝶入路手术的解剖标志，但是一旦手术进入蝶窦去除鞍底骨质后，上述标志将不再发挥作用，此时鞍旁的神经血管形态学与经颅相关海绵窦的显微三角不同。经蝶鞍旁的神经血管形态学标志将引导医生在打开鞍底骨质后正确辨别神经血管关系并沿固有的神经血管间隙进入感兴趣的手术区域，同时避免损伤重要解剖结构。

　　常规经蝶手术骨质切除范围小，切开硬膜后显露范围小，不利于蝶窦腔侧方结构的显露。扩大经鼻蝶手术入路向侧方可以显露海绵窦。本实验通过对鞍旁神经血管进行分析，发现经蝶鞍旁神经血管关系与经颅不同，由前至后可分为视柱三角、上三角区、上四边形区、下四边形区。

　　作为一种经蝶鞍旁神经血管解剖形态学的观察，其具有潜在的应用前景，如能借助微创神经外科技术的发展，利用不断更新的鼻内镜、精细磨钻和电凝设备，手术范围不断扩大，经蝶鞍旁神经血管特殊解剖形态将作为进入鞍旁手术的一扇窗。

　　【参考文献】

　　[1]周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1): 9193.

　　[2]刘海生,曲秋懿,倪志立,等. 扩大经鼻蝶入路海绵窦的内镜解剖研究[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004,9(12):549551.

　　[3]INOUE T, RHOTON A L J R, THEELE D, et al. Surgical approaches to the cavernous sinus: a microsurgical study[J]. Neurosurgery, 1990,26(6):903932.

　　[4]HASHIMOTO N, KIKUCHI H. Transsphenoidal approach to infrasellar tumors involving the cavernous sinus[J]. J Neurosurg, 1990,73(4):513517.

　　[5]SABIT I, SCHAEFER S D, COULDWELL W T. Extradural extranasal combined transmaxillary transsphenoidal approach to the cavernous sinus: a minimally invasive microsurgical model[J]. Laryngoscope, 2000,110(2 Pt 1):286291.

　　[6]ALFIERI A, JHO H D. Endoscopic endonasal caverous sinus surgery:an anatomic study[J]. Neurosurgery, 2001,48(4):827837.

　　[7]ALFIER A, JHO H D. Endoscopic endonasal approaches to the cavernous sinus: surgical approaches[J]. Neurosurgery, 2001,49(2):354362.