标准外伤大骨瓣减压并环池引流治疗重型颅脑损伤脑疝的效果

　　作者：徐军,乔秀媛,马秀玲　　作者单位：青岛市第八人民医院神经外科,山东 青岛 266100

　　【摘要】目的 探讨标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流治疗重型颅脑损伤脑疝病人的效果。方法 回顾性分析比较重型颅脑损伤脑疝病人行标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术和单纯标准外伤大骨瓣减压术的疗效。两组术前、术后均进行脱水、预防感染、止血、脑保护等处理。结果 治疗组疗效明显优于对照组(u=5.6,P<0.05)。结论 标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术可以有效提高重型颅脑损伤脑疝病人的疗效，改善预后。

　　【关键词】 颅脑损伤，前颞叶切除术，骨瓣

　　STANDARD BIG BONE FLAP DECOMPRESSION COMBINED WITH TEMPORAL PARTIAL LOBECTOMY AND AMBIENT CISTERN DRAINAGE (COMBINED SURGERY) FOR SEVERE CRANIOCEREBRAL INJURY ASSOCIATED WITH BRAIN HERNIA　　XU JUN, QIAO XIUYUAN, MA XIULING 　　(Department of Neurosurgery, Qingdao 8th People’s, Hospital, Qingdao 266100, China);

　　[ABSTRACT] Objective To evaluate the outcomes of combined surgery in severe craniocerebral injury with brain hernia.Methods Data of patients with severe head injury treated by combined surgery, and those by simple standard traumatic craniectomy decompression only (simple decompression) were analyzed retrospectively. Dehydration, infection prevention, hemostasis, and brain protection were given to both groups, before and after operation. Results The effect was much better in combined surgery than simple decompression (u=5.6,P<0.01). Conclusion Combined surgery improves the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

　　[KEY WORDS] Craniocerebral trauma; Anterior temporal lobectomy; Bone flap; Drainage; Body position

　　2004年1月～2007年1月,我科应用标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术治疗重型颅脑损伤脑疝病人，取得良好的效果，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　行标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术组病人(治疗组)58例，男35例，女23例;年龄16～57岁，平均39岁。交通事故伤35例，坠落伤8例，其他伤15例。均经CT检查确诊，其中急性硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤31例，急性脑内血肿伴广泛脑挫裂伤17例，广泛脑挫裂伤10例。入院时GCS评分为3～5分者39例，6～8分者19例;双侧瞳孔散大者22例，单侧瞳孔散大者36例。行单纯标准外伤大骨瓣减压术组(对照组)47例，均为我科同期收治的病人，男30例，女17例;年龄19～68岁，平均38岁。其中交通事故伤25例，坠落伤9例，其他伤13例。均经CT确诊，入院时GCS评分3～5分者30例，6～8分者17例;双侧瞳孔散大者18例，单侧瞳孔散大者29例。两组病人性别、年龄、GCS评分等临床资料比较无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 治疗方法

　　治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅减压[1]并环池冲洗引流术，对照组仅采用单纯标准外伤大骨瓣减压术治疗。两组术前、术后均进行脱水、预防感染、止血、脑保护等处理。治疗组若术中颅内压高，脑组织膨胀，很可能为血肿清除不彻底或有进行性出血，应仔细探查不可急于暴露环池，排除以上两种情况后，若颅内压仍高可作部分颞叶切除行内减压，其他无需常规行颞叶切除，然后再暴露环池。

　　1.3 效果评价

　　按文献[2]进行效果评价。

　　1.4 统计学处理

　　疗效比较采用等级秩和检验。

　　2 结 果

　　治疗组疗效优于对照组(u=5.6,P<0.01)，两组病死率比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。表1 两组治疗效果比较(略)

　　3 讨 论

　　重型颅脑损伤并脑疝时预后差，文献报道重型颅脑损伤并颞叶钩回疝病人的病死率高达42%～70%，而有双侧瞳孔散大表现者病死率可达57%～100%[3～5]。重型颅脑损伤脑水肿、恶性颅内高压仍是重型颅脑损伤导致死残的主要原因[6]。因此，重型颅脑损伤并脑疝将严重影响着病人的预后，必须紧急手术。为了促进脑疝的复位和减轻脑疝症状，除手术彻底清除病灶达到内减压目的的同时，应采取大骨瓣减压术以增加颅腔代偿容积，缓冲颅内压。但采用大骨瓣手术的疗效问题一直存在着不同意见[6]。自从采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压病人以来，该术式正被广泛应用，但对其疗效也一直存有争议[7]。目前国内文献证实，标准外伤大骨瓣开颅术在许多方面明显优于常规骨瓣开颅术[8]，而标准大骨瓣减压、颞叶部分切除并环池引流术的优势却未见报道。

　　通过对本文病例的治疗对照分析有以下体会：①标准外伤大骨瓣减压术虽然具有很多优点，如：暴露范围广，止血彻底;减压充分;减少继发性血肿和脑膨出的发生率等[10]，但其的确有不足之处。通过对本文病例的治疗结果分析，我们认为标准外伤大骨瓣减压术若能同时做到环池冲洗并引流，将会明显提高病人术后脑池显示率和瞳孔回缩率，降低术后脑梗死的发生率，从而大大提高病人的治疗效果。②环池是脑脊液循环的必经之路，也是小脑幕切迹疝的疝入位置。术中探查、冲洗环池后置入引流管，不仅可以还纳即将疝入的脑组织，而且也可以最大可能地引流血性脑脊液以降低颅内压，并且可以去除急性期引起血管痉挛的多种因素，从而避免了脑梗死的发生。本文对照组中曾有1例环池积血病人，术后第2天因发生严重的大脑半球梗死而死亡，我们认为与缺乏有效的环池冲洗引流有很大的关系。③当脑压较高时，我们认为标准大骨瓣减压的同时可行非重要功能区的颞叶切除[11]，这样可使颅腔内有进一步的缓冲空间，脑静脉回流得到改善，从而阻止脑水肿的恶性发展过程。由于减压充分，有利于疝入小脑幕下的颞叶钩回的复位和环池内引流管的放入，从而减轻或解除脑疝对脑干的压迫，改善脑基底池脑脊液循环，降低颅内压。

　　综上所述，我们认为标准外伤大骨瓣开颅减压并环池冲洗引流比单纯的标准大骨瓣开颅减压更加保险而行之有效，可以有效提高重型颅脑损伤脑疝病人的疗效，改善预后，值得在临床工作中进一步尝试和推广。

　　【参考文献】

　　[1]江基尧. 介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J]. 中华神经外科杂志, 1998,14:381.

　　[2]COOKE R S, MCNICHOLL B P, BYRNES D P, et al. Use of the injury severity score in head injury[J]. Injury, 1995,26:399400.

　　[3]ROWTAND L P. Memitt,s textbook of neurology[M]. 7th ed. Philadephia: Febiger, 1984:277282.

　　[4]YOUMANS T R. Neurological surgery[M]. 2nd ed. Philadephia: Shunder, 1982:18772187.

　　[5]刘敬业,只达石,靳永恒,等. 急性重型脑损伤453例临床分析[J]. 中华神经外科杂志, 1995,11:141143.

　　[6]JIANG J Y, GAO G Y, LI W P, et al. Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injury[J]. J Neurotrauma, 2002,19:869874.

　　[7]MUNCH E, HOM P, SCHURER L, et al. Management of severe traumatic brain injury by surgical decompression[J]. Neurosurg, 2000,47:315323.

　　[8]江基尧,李维平,徐蔚,等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J]. 中华神经外科杂志, 2004,20:3740.

　　[9]程守雨,王绪堂,张建,等. 外伤性脑梗死分型与临床特征的关系[J]. 齐鲁医学杂志, 2005,20(2):137141.

　　[10]江基尧,于明现,朱诚,等. 2 284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J]. 中华神经外科杂志, 2001,17(3):187189.

　　[11]METZ C, HOLZCHUH M, BEIN T, et al. Moderate hypothermia in patients with severe head injury: cerebral and extracerebral effects[J]. J Neurosurg, 1996,84:533.