延髓肿瘤的围手术期管理

　　作者：穆林森,郭萍,陈玉惠,赵敬河,李中华　　作者单位：1.哈尔滨医科大学附属第五医院，黑龙江 哈尔滨 150000;2.大庆总院集团，黑龙江 大庆

　　【关键词】 肿瘤,手术,延髓,围手术期

　　延髓是脑干的重要组成部分，为重要的为生命中枢，其主要功能为控制呼吸、心跳、消化等，多年来人们对延髓肿瘤的手术治疗是慎之又慎,由于其手术后常并发呼吸功能障碍等并发症，因而围手术期管理显得特别重要。

　　1 一般资料

　　本组病例收集了天坛医院神经外科2007—06～2009—06经显微手术治疗的延髓肿瘤患者43例(其中星形细胞瘤13例中，室管膜瘤9例，血管网状细胞瘤10例。海绵状血管瘤11例。)，其中男18例，女25例，男：女为1：1.5;年龄11～57岁，平均为33.9岁。病程0.5～120个月，平均为10.7个月。合并脑积水的9例，其中并发脊髓空洞的2例，手术前行脑室腹腔分流的2例。

　　2 诊断及治疗

　　所有患者手术前长常规行头颅CT、MRI检查，对于囊变星型细胞瘤的病例给予DSA检查以与血管网织细胞瘤相鉴别，对于考虑海绵状血管瘤的病例均行在此处键入公式。头颅CT检查以证实是否有出血。对于血管网织细胞瘤诊断不明确或者巨大血网给予DSA检查。

　　所有手术在全麻下进行，采用枕下后正中入路切除肿瘤。术中常规给予脑干诱发电位监护，对于多结节病人术中利用彩超协助寻找瘤壁结节。手术后常规进行血气分析，必要时气管切开，留置胃管。手术后患者常规回重症病房进行生命体征及瞳孔、意识的监护。保留气管插管到次日晨，待吞咽、咳嗽等反射恢复后可考虑拔管。能否安全拔管即是否需行气管切开我们是从以下六个方面来考虑的：①意识情况;②主动咳嗽情况;③被动咳嗽情况;④口腔分泌物多少;⑤伸舌是否对称、有力;⑥血气分析情况。对于手术后继发脑积水的患者常规给予分流手术。

　　3 结果

　　43例患者手术前均行头颅MRI检查，其中有13例患者给予DSA检查：8例血网患者，5例星型细胞瘤患者。手术全切除35例，海绵状血管瘤患者均能做到全切，但对于星型细胞瘤及室管膜瘤由于其分级因素很难做到彻底切除。血管网织细胞瘤由于其为多发结节故也1例有小的结节遗漏。43例患者手术前均行头颅MRI检查，13例患者术前行DSA检查。手术全切35例，近全切除8例，胃出血5例，分流 4例。气切9例，鼻饲进食13例，死亡1例。手术后平均住院天数为15d。如表1。表1 患者手术及术后情况(略)

　　4 讨论

　　4.1 手术前影像诊断及处置

　　(1)星形细胞瘤CT表现常示低密度,脑干弥散性增粗,延髓形态改变,第四脑室变小或移位。13例患者中，5例注入Gd-DTPA后显示出不规则、不均匀、不同程度的强化。局灶性星形细胞瘤有两种类型,一类为实性,CT表现为低密度,可以有不同程度强化，MR表现更加明显。另一类为囊性,囊内有结节状生长之肿瘤,囊壁可以有明显强化,类似血网,但DSA检查无肿瘤染色，T2无血管流空[1]。(2)延髓室管膜瘤：主要发生于延髓背侧， MRI常呈类圆形,可有囊,边缘清,注药后囊壁强化,病变可呈不规则不均匀强化。T1加权像上肿瘤实性部分多见等信号,稍高信号强度提示存在瘤内出血。在T2加权像上,室管膜瘤表现高或等信号强度,瘤周高信号区提示存在水肿。Gd-DTPA注入后,实性肿瘤显示均匀高信号。(3)海绵状血管瘤：不同出血时期可有不同MRI表现。急性期平扫可见病变呈类圆形,边界清楚。病灶内部呈高信号强度,提示有亚急性或慢性血肿，为血红素及代谢产物;周围常为环形低信号区,系含铁血黄素沉积。(4)血管网织细胞瘤：根据MRI我们可以将延髓血网分为实质型、囊实型。延髓血网以实质型为主，囊实型少见。实质型血管网织细胞瘤MRI平扫T1WI像多数为混杂信号，T2WI以高信号为主，常可见点状或条状血管流空影像[2]。囊性血网，MRI平扫T-WI像多数为低、等或等、低、高混杂信号，T1WI以高信号为主。Gd-DTPA 增强后肿瘤或瘤结节明显强化。DSA表现为类似血管畸形团的肿瘤染色，肿瘤染色强度显著，可清晰显示出肿瘤的形态和肿瘤结节的数量及肿瘤的血供来源和引流途径。延髓血网往往有一支或以上的主要动脉分支供血，延髓血网多以椎基底动脉供血为主。

　　对于体积大于3cm×3cm×3cm的巨大血网，为防止灌注压突破我们手术前常规给予栓塞治疗[3]。显微手术一般在栓塞7d后进行，原因是栓塞后灌注压的再分配要有一个适应过程。本组有3例血网患者手术前接受栓塞治疗。本组病例脑积水患者共9例，但手术前行脑室腹腔分流的仅2例，此两例患者均在外院行的分流手术，原因是外院无法尝试切除手术，病人脑积水症状明显。一般我们不主张手术前过早的分流，因为脑积水的病人往往以梗阻性脑积水为主，肿瘤切除后往往能够解除梗阻，恢复正常的脑脊液循环。

　　4.2 手术中的处置方法及原则

　　局灶性生长，有囊性变的星型细胞瘤，边界相对清楚，多为低级良性星形细胞瘤，手术易于切除。另有星型细胞瘤程浸润性生长，边界不清，常导致延髓整体变粗或偏心性肥大，病理多为Ⅱ～Ⅲ级。手术不易彻底切除。室管膜瘤可单纯发生在延髓并向第四脑室内生长;也可向下生长波及上颈髓，肿瘤两极常有囊，如为恶性室管膜瘤，表现出生长活跃倾向，手术很难彻底切除。海绵状血管瘤病变内可有含铁血黄素沉积，钙化，新鲜与陈旧性血栓。对于以上三种肿瘤我们可以采用分块切除，先减容后再逐渐剥离肿瘤壁以减少手术对于延髓的牵拉。而血管网织细胞瘤我们不可分块切除，手术操作要严格在肿瘤与脑干之间的胶质增生带进行，不可误入瘤腔，需完整切除肿瘤[4]。对于囊实性肿瘤不要先切除囊变后再切除结节，应与瘤结节同时切除，也不要先切开囊壁放液来扩大操作空间后再进行剥离，我们首先要找到瘤壁结节后再沿结节进行剥离，保证瘤结节完整切除， 延髓血管网织细胞瘤以实性为主，囊实性为辅。延髓肿瘤的切除我们可以借助术中彩超来寻找结节以免结节遗漏，特别是对于多发血网的瘤结节的寻找具有重要意思。手术中常规神经电生理的检测，对于手术操作具有提醒和指导意义，如果手术剥离过程误入脑干以及靠近脑干核团及颅神经都会有警示作用。

　　4.3 手术后处置

　　延髓是脑干的重要组成部分，为重要的为生命中枢，其主要功能为控制呼吸、心跳、消化等。因而延髓肿瘤术后病人除了颈部疼痛，肩背部麻木，肢体功能改变等症状外常出现以吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、甚至呼吸困难等症状。因而手术后病人呼吸功能的管理显得相当重要。手术后病人常可发生消化道出血，常规给予抑酸及胃肠道黏膜保护剂，由于有后组颅神经麻痹病人常合并咽反射障碍及吞咽困难，我们应给予鼻饲营养，另外对于手术后出现意识不清、口腔分泌液较多、不能主动咳嗽、咳痰无力、伸舌无力甚或不对称、血气分析提示CO2潴留的患者要早期气管切开，谨防误吸及窒息，本组共有9例患者给予气管切开，13例患者给予鼻饲营养。但对于手术后并发脑积水的患者要及时分流，解除脑脊液循环障碍。本组共有4例并发脑积水手术后给予分流手术。本组只有1例病人由于合并再生障碍性贫血凝血功能障碍，手术后创面出血形成脑疝而死亡。延髓是脑干的重要组成部分，为重要的为生命中枢，围手术期管理对保证手术的顺利进行及保障病人生命具有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]王贵怀,王忠诚,张俊廷,等.延髓肿瘤68例临床分析[J].中华医学杂志,2000,3：208

　　[2]陈东，潘恒，陈武标，等. MRI及MRA诊断小脑实质型血管网织细胞瘤[J].实用放射学杂志，2009，5：621624

　　[3]Wang Y，Wang Y，Gao X，et al.Intraoperative sonographically guided resectionof hemangioblastoma in the cerebellum[J].J Clin Ultrasound， 2006，34：247249

　　[4]延鹏翔，王忠诚，于春江，等.小脑实性血管网织细胞瘤的诊断和显微外科治疗[J].中华外科杂志，2004 ，42：777780