影响轻型颅脑损伤病情预后相关因素分析
发表时间：2011-07-21 浏览次数：481次
作者：冯锦徽,王伟,任德志 作者单位：柳林县人民医院，山西 柳林
【关键词】 轻型颅脑损伤,预后,相关因素分析
1999年1月—2008年12月共收治轻型颅脑损伤2 648 例，其中187 例在入院后病情恶化，现就影响病情预后的相关因素进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组2 648 例，男1 939 例，女709 例;年龄4～83 岁。按受伤原因分交通事故1 817 例，物体击伤756 例，坠落伤73 例，其他原因2 例。
1.2 病例选择
全部以入院时GCS评分13～15分，无意识障碍和神经系统功能缺失或定位体征为标准，入院时头颅CT检查有占位效应和需要手术处理的凹陷骨折病例除外。
1.3 病情恶化标准
意识障碍加重，出现神经系统功能缺失及/或定位体征，GCS评分小于13分，头颅CT复查出现颅内血肿、脑挫裂伤或范围增大或出现占位效应。
1.4 统计学方法
对所有病例的以下10个指标进行统计学分析，包括：受伤原因、损伤机制、年龄、首次GCS评分、受伤至入院时间、首次头颅CT时间、有否颅骨骨折、首次CT显示有无颅内损伤征象、有无原发意识障碍、头痛、呕吐症状等。
2 结 果
2.1 统计结果
本组病例中有2 461 例入院后病情逐渐好转，187 例病情恶化。187 例按损伤机制分，接触力致伤26 例，惯性力致伤161 例。出现病情加重时间：伤后8 h内113 例，8～24 h56 例，24～72 h 15 例，72 h以上3 例。病情恶化的187 例中，男139 例，女48 例，年龄14～83 岁。年龄14 岁以下1 例，14～60 岁118 例，60 岁以上68 例。首次GCS13分166 例，14分14 例，15分7 例。首次头颅CT有颅骨骨折148 例，有其他外伤征象39 例，其中硬膜外血肿14 例，硬膜下血肿12 例，脑挫裂伤及脑内血肿6 例，局限性脑肿胀3 例，外伤性脑梗死2 例，创伤性蛛网膜下隙出血2 例。
2.2 治疗结果
本组2 648 例患者中，2 461 例入院后经留观病情好转或痊愈出院，187 例病情恶化，其中保守治疗129 例，手术治疗58 例。179 例恢复良好，1 例轻度致残，5 例中度致残，2 例因急性脑疝治疗无效死亡。
2.3 统计学分析
轻型颅脑损伤病情预后与以下因素呈正相关：惯性力致伤者，年龄60 岁以上，GCS评分13分，受伤至入院时间在6 h以内，首次头颅CT检查时间在伤后2 h内，有颅骨骨折、首次CT检查有颅脑损伤征象者。与受伤原因、原发意识障碍无明显关系，头痛、呕吐进行性加重虽是病情恶化的重要表现，但受患者主观因素影响大，很难客观确定其程度，本组未能统计出结果。
3 讨 论
颅脑损伤过程中，惯性力来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅腔内急速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦及受大脑镰、小脑幕牵扯，从而导致多处或弥散性脑损伤。而接触力是物体与头部直接碰撞，由于冲击凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回而导致了局部脑损伤，较为固定和局限[1]。本组资料表明惯性力致伤者多有病情恶化表现。
老年人脑实质已减少20%，故蛛网膜下隙扩大，脑脊液含量增加。原发脑损伤轻者，由于增宽的蛛网膜下隙代偿，临床症状有时出现较晚，早期意识障碍可以不明显，头痛、呕吐等急性颅高压症状相对较少，血压升高、心率呼吸缓慢等脑疝早期症状常不典型，易掩盖伤情，延误诊治[2]。60 岁以上是重要的高危因素。
本组病例显示，GCS13分组的病情恶化比例明显高于14分和15分组，但初始的GCS评分准确性非常关键，特别是入院前经过镇静剂、止痛药等治疗的患者，使GCS评分的精确估计复杂化，其中对言语反应的判断、疼痛刺激的位置等存在人为差异，所以强调评分的精确性很重要。如果初始GCS可靠性很低，预后良好的精确性就会减少[3]。
受伤至入院时间和首次头颅CT检查时间是高危因素之一，头部外伤后头颅CT检查已成为各级医院的常规项目，且首次检查时间越来越早，有些病例在伤后30 min内就通过门诊急诊完成检查，临床上重视影像检查结果，而对临床症状体征关注相对滞后，导致某些轻型颅脑损伤病情恶化的现象日益凸现。受伤至入院时间和首次头颅CT检查时间越短，危险性越高。特别是8 h内CT影像中颅骨骨折是最重要的现象，尽管单纯颅骨骨折的临床意义大多不重要，但表明头部外伤的暴力较大，特别是颞骨和枕骨骨折的继发或合并损害有时很危重。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：259.〖1〗
[2]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤[M].2版.上海：第二军医大学出版社，2004：185186.〖1〗
[3]只达石，崔世民，张赛.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2002：117.
