急性颅脑损伤环池变化的临床意义研究

　　作者：黄伟年,张海江,徐碧文,郎洪刚,吴欣洪　　作者单位：东莞 广东省东莞市塘厦医院神经外科

　　【摘要】 目的 研究急性颅脑损伤患者CT影像中环池变化与病情变化之间的关系，以探讨颅脑损伤患者的最佳救治时机。方法 对急性颅脑损伤筛选后以脑挫裂伤为主的124例病例依据环池翼部宽度进行分型，随机分为研究组与对照组，当研究组环池缩小至≤1 mm时进行手术干预，观察两组预后。结果 研究组与对照组的预后差异有统计学意义(P<0.005)。结论 在环池≤1 mm时采用手术减压，对患者的预后有帮助。

　　【关键词】 环池形态，预后，急性颅脑损伤

　　Clinical significance of the basal cisterns changes in acute head injury patients Huang Weinian, Zhang Haijiang, Xu Biwen, et al Department of Neurosurgery, Tangxia People's Hospital, Dongguan 523710

　　[Abstract] Objective To prospectively study the correlations of the basal cisterns status on CT scanning, the prognosis of patients, and discussion of the head injury patient's best treatment opportunity.Methods Screen for the acute head injury case from 124 cases of patients with cerebral contusion, dividing the type based on the basal cisterns width and dividing again into the study team and the control group stochastically. The study team observes two groups of prognoses ant then performs the surgery to intervene when the basal cisterns reduces to ≤1mm.Results there was a significant difference on prognosis between study group and control group (P<0.005).Conclusion When the basal cisterns reduce to ≤1mm surgery was used to intervene, helping the patient's prognosis.

　　[Key words]Morphology of the basal cisterns; Prognosis; Acute head injury

　　颅脑损伤后，颅内组织将会发生一系列病理变化，尽管发病机制不同，发展到一定程度，都会发生环池的异常变化。有学者认为环池被压迫消失，则可能发生了颅内压增高及脑疝的可能。在众多文献中，对环池的大小研究的较多，而对环池的大小变化，以及其变化的处理研究的极少。本文对我院2005年9月至2008年12月收治的急性颅脑损伤，以脑挫裂伤为主病例中的环池发生变化的病例，临床处理及预后进行了回顾性研究。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料

　　急性颅脑损伤以脑挫裂伤为主病例124例，其中男性81例，女性43例，年龄12～73岁，平均38岁;受伤原因：交通伤95例，跌伤、堕落伤22例，打击伤5例，其他伤2例。

　　1.2 临床症状、体征，分型

　　伤后GCS评分3～5分15例(12.1%)，6～8分35例(28.2%)，9～12分46例(37.1%),13～15分31例(22.6%)。双侧瞳孔散大并对光反应消失3例;一侧瞳孔散大并对光反应消失6例。

　　1.3 影像学检查

　　所有病例在急诊科即行头颅CT扫描。入院后根据第1次CT所见再进行必要的CT复查。第一次CT扫描距受伤时间：伤后30 min到伤后4 h，平均1.7 h;第2次CT扫描时间：伤后4 h到伤后24 h，平均9.7 h;第3次CT扫描时间：伤后24 h到伤后72 h，平均36.9 h;第4次CT扫描时间：伤后72 h到伤后240 h，平均186.5 h;CT显示的颅内损伤类型：单纯性脑挫裂伤19例，脑挫裂伤合并少量硬膜下血肿51例;脑挫伤合并少量脑内血肿35例;合并少量硬膜外血肿8例;合并脑干损伤11例。

　　1.4 方法

　　以患者入院顺序对急性颅脑损伤以脑挫裂伤为主的124例病例分成研究组与对照组，随机分组，每组62例。根据病情，在伤后4 h、24 h、72 h，7 d、14 d进行头颅CT扫描(以眶耳线为基线，层厚为5 mm，层间距5 mm)。分别在首次CT片上，中脑中段水平，测量环池宽度，分为五级：Ⅰ级大于3 mm、Ⅱ级2～3 mm、Ⅲ级1～2 mm、Ⅳ级小于等于1 mm及Ⅴ级完全闭塞;以病因将环池变化分为脑干病变引起(内径)，环池内病变引起(内部)，大脑半球病变引起(外径)进行临床观察。当研究组环池缩小至≤1 mm时进行手术干预，观察两组预后。应用统计学分析两组预后结果，探索环池缩小后病例的最低耐受限度，观察其变化与病例病情变化的关系。以指导临床用药及选择手术时机。

　　1.5 统计学处理

　　研究药科应用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组随机选择脑挫裂伤研究组及对照组各62例。研究组中由大脑半球病变引起33位环池缩小至≤1 mm病例，立即行去骨瓣减压术，外加坏死组织清除和内减压术，结果死亡9例，病死率(9/33)27.3%;对照组中有环池缩小至≤1 mm 30位病例，暂予加强脱水，使用镇静，脑保护剂，物理降温等措施处理，严密观察生命体征变化。其中有22例出现了一侧瞳孔增大，复查CT提示环池闭塞(Ⅴ级)时，再行去骨瓣减压术及坏死组织清除术，术后死亡19例，病死率(19/30)63.3%。经χ2检验两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 环池≤1 mm研究组与对照组预后关系(略)

　　本组124例中，存活96例，死亡28例，病死率为29.2%。按国际通用的GOS标准，随访3个月，分为预后较佳组(恢复良好，中残);预后不良组(重残，植物状态，死亡)，见表2。表2 急性颅脑损伤病例的环池分型与预后(略)

　　3 讨论

　　环池在中脑外侧，前方与脚间池相连，后方与四叠体池相连。为幕上下连接的通道，中脑导水管必经之路。若大脑半球外伤致颅内压增高时，往往患侧大脑半球向对侧移位，当受到大脑镰限制移位时，同侧钩回、海马回向幕下移位，造成鞍上池、脚间池、环池受压，环池缩小或消失预示着继发性脑干损伤的发生。再者，当环池部分或全部闭塞，蛛网膜下腔出血形成环池铸型时，导致脑脊液循环障碍，引起脑干受压，中脑导水管部分或全部梗阻形成脑积水，导致颅内压的恶性增高[1]。环池状况是脑干受压的重要征象，原发性或继发性脑干损伤均可表现为环池的受压或闭塞。陈光烈等[2]报道急性颅脑损伤患者中，环池消失组病死率高达88%，明显大于受压阻19%和正常组11%(P<0.05)。文铁等[3]的研究提示环池宽度>1 mm者预后较好，而在环池完全闭塞及环池前后径<0.5 mm时对预后的影响最显著。

　　本组124例颅脑损伤患者，随机分研究组及对照组。两组中剔除了脑干原发损伤引起(内径)的病例，主要针对由大脑半球损伤引起(外径)的病例。其中研究组中33例环池缩小至≤1 mm，立即行去骨瓣减压术，死亡9例，病死率(9/33)27.3%;对照组中有30例环池缩小至≤1 mm，暂予加强脱水，使用镇静，脑保护剂，物理降温等措施处理。当22例出现一侧瞳孔增大，复查CT提示环池闭塞时，再行去骨瓣减压术，死亡19例，病死率(19/30)63.3%。经χ2检验：两组差异有统计学意义(P<0.05)，提示在环池缩小至≤1 mm时，通过手术干预能够预防脑干受压，对患者的预后有帮助。与龙连圣[4]的研究结果相一致;与张力等[5]研究组的病死率88%结果相似。

　　另外，本组124例中病死率29.2%，预后较佳率68.55%。所以，颅脑损伤患者环池有变化时，尤其当环池在缩小时，应该提高警惕，在3～6 h内再次复查CT，如果环池仍在缩小，在其近1 mm前，即使临床症状不明显、瞳孔无改变、无明显的颅内高压症状，均应积极手术减压，及早解除脑干继发性损害的致损因素。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：70.

　　[2]陈光烈，周巍，任浩君，等.急性颅脑损伤环池改变的临床意义.浙江创伤外科,2005,10(1):14-15.

　　[3]文铁,熊光仲.外伤性颅脑损伤CT影像环池改变的临床意义.医学临床研究,2008,25(12):2 191-2 193.

　　[4]龙连圣,王作明,江基尧.CT环池影像对急性颅脑损伤患者预后的预测.中华神经外科疾病研究杂志,2003，2(1):68-70.

　　[5]张力,张振文.基底池形态与闭合性颅脑损伤的预后.中华实用医学,2001,3(2):24-25.