弥漫性轴索损伤24例报告
发表时间：2011-08-05 浏览次数：487次
作者：高桂芬 作者单位：300457 天津市经济技术开发区医院
【关键词】 弥漫性轴索损伤，旋转暴力，亚低温，高压氧
弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)属原发性闭合性颅脑外伤，是在特殊外力(主要是旋转暴力)作用下,脑组织间发生剪切力,造成以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化[1，2]。我院2004年1月至2007年6月收治DAI 24例，分析临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 24例中，男17例，女7例;年龄11～68岁,平均年龄33.8岁。致伤方式：车祸伤17例，坠落伤5例,打击伤2例,均有加速性旋转暴力机制。临床表现：(1)意识障碍：患者伤后均出现不同程度的昏迷，昏迷时间均>6 h，入院时格拉斯哥评分(GCS)均≤8分，其中3～4分15例,5～6分6例，7～8分3例;(2)瞳孔改变：出现不同程度瞳孔改变20例，其中双侧瞳孔散大10例，单侧瞳孔不规则或双侧瞳孔不等大10例;(3)病理反射：出现双下肢病理征阳性16例，单侧病理征阳性5例。
1.2 影像学检查 24例均行头颅CT检查：(1)弥漫性脑肿胀14例，为双侧大脑半球灰、白质呈境界不清的广泛低密度区，脑组织呈饱和状，脑沟、脑裂减少或消失，脑室、脑池受压减少或闭塞，且呈多脑叶同时受累。(2)脑组织多发或单发点状斑片状出血6例，分布在大脑灰、白质交界区、基底节内囊区、胼胝体及脑干等部位，以多发性为主，直径<2 cm，均不构成血肿，无占位效应。(3)四叠体池蛛网膜下腔出血1例。(4)颅脑CT未发现异常3例，但临床症状却很严重，后行MRI检查明确。伤后晚期影像检查可见局灶性低密度改变或脑实质萎缩。
1.3 治疗方法 (1)保持呼吸道通畅：采用低流量给氧，吸痰，并积极给予气管切开。出现呼吸功能紊乱及时使用呼吸机辅助呼吸，并动态监测血氧饱和度及血气分析。(2)降低颅内压：进行颅内压监测，对高颅压型患者用20%甘露醇250 ml，每6～8小时1次，必要时应用白蛋白加速尿脱水治疗，并及时复查头颅CT以调整降颅压药物剂量。(3)应用钙离子通道拮抗剂：对合并有脑肿胀、蛛网膜下腔出血或脑室出血的患者常规应用尼莫同注射液1.2～2 mg/h维持，连用7～10 d后改尼莫同片剂30～60 mg，口服，每6～8小时1次，连续用14 d。(4)脑保护措施：①亚低温治疗：以冬眠、镇静并配合降温毯治疗，持续应用7～10 d后复温。②脑保护药物：在明确无再出血情况下尽早应用神经生长因子、脑组织液、纳洛酮等药物。(5)早期高压氧舱治疗：DAI患者遮治疗前7 d内应经常复查头颅CT，在明确无颅内再出血时，早期给予高压氧舱治疗。(6)维持机体内环境稳定：注意补充水和电解质，动态监测血电解质、血气、血糖，调节水、电解质、酸碱平衡。根据患者情况给予肠内、静脉营养。(7)手术治疗：本组14例弥漫性脑肿胀患者中有10例采用双额颞去骨瓣减压术。
2 结果
24例中轻残5例(20.8%)，重残4例(16.7%)，植物生存8例(33.3%)，死亡7例(29.2%)。其中急性期主要死亡原因为脑疝、脑干功能衰竭(4例)，后期主要死于呼吸功能衰竭(1例)、肾功能衰竭(1例)和严重水电解质紊乱(1例)。
3 讨论
DAI的诊断目前主要依靠临床表现和影像学检查，但均为诊断的间接依据，确诊需组织学检查，但在临床不现实，故确定临床诊断标准尤为重要。 江基尧等[3]提出以下诊断参考依据：(1)大多数患者有车祸伤时旋转暴力致伤病史;(2)伤后即刻昏迷，躁动不安，昏迷时间长，极少数患者有中间清醒期;(3)无明确神经系统定位体征;(4)CT扫描可见大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发散在的小出血灶(≤2 cm)，不伴水肿，无占位效应。有时伴有蛛网膜下腔出血、脑室出血及弥漫性脑肿胀。
Lobada[4]报道一组43例DAI患者，病死率53.5%，植物生存及重残率32.6%，恢复良好的仅14.0%。本组病死率29.2%，植物生存33.3%，重残率16.7%，具有良好预后的占20.8%，在病死率方面有明显降低。主要体会是：(1)对DAI有明确的认识，早诊断，早治疗。对DAI和脑挫裂伤应加以鉴别，在CT和(或)MRI上的表现，DAI是多发散在的小出血灶，出血部位与受伤部位无关，而脑挫裂伤是片状或集中的小出血灶，出血部位与受伤部位直接相关。(2)早期给予气管切开。保持呼吸道通畅，呼吸功能紊乱时及时呼吸支持，机械辅助通气，减少因呼吸功能衰竭的致死，并为亚低温和脑保护措施提供有力的保障。(3)脑保护措施的应用。亚低温治疗具有显著的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子的生成和释放，防止继发脑损害，减轻DAI的程度[5]。虽然神经保护药物的疗效尚有待探讨，但仍应早期应用。因为神经营养药物能保持横断的轴索神经元存活，促进断裂轴索再生和重新连接[6]。(4)对DAI的并发症有充分的估计,及早预防。加强呼吸道管理,防止肺部并发症;注意营养、能量供给，避免低蛋白血症;经常监测血糖、电解质、血气等[7]。(5)控制脑内出血，在明确无脑内出血的情况下,尽早高压氧舱治疗。高压氧对DAI的作用机制有：①提高血氧浓度，增加组织间氧的弥散度;②加强脑血管收缩，降低血管的通透性，减少渗出，促进脑水肿的吸收;③早期促进可逆细胞的恢复，晚期促进毛细血管的形成和侧支循环的建立，改善急性期的病理变化，打破脑缺氧-脑水肿恶性循环，从而保护和促进神经功能恢复;④促进神经轴突的再生和神经纤维的生长速度;⑤改善脑干功能，激活网状上行系统，从而促进患者早日苏醒。
【参考文献】
1 贺晓生，易声禹，章翔，等.大鼠头颅瞬间旋转致弥漫性轴索损伤的形态学观察与机理探讨.中华神经外科杂志，1998,14：812.
2 黄立航，林义生，王富根.弥漫性轴索损伤32例分析.河北医药，2008，30：562.
3 江基尧，朱诚主编.现代颅脑损伤学.第1版.上海：第二军医大学出版社,1999.215222.
4 Lobada RD.Outcome from severe head injury related to the type of intracranial lesion a computerized tomography study.Neurosurg,1993，59：762763.
5 江基尧，朱诚主编.颅脑创伤临床救治指南.第1版.上海：第二军医大学出版社，2002.103.
6 姜金利，许百男，段国升，等.弥漫性轴突损伤形态学改变的实验研究.中华神经外科杂志，1990，915：285287.
7 王瀛漪，张东强，周凤泉.弥漫性轴索损伤43例治疗体会.中国全科医学，2004，7：1869.
