脑室腹腔分流术治疗脑积水83例体会
发表时间：2011-07-06 浏览次数：416次
作者：张乃崇，赖廷海，李成林，吴晓祝 作者单位：广东省茂名市人民医院神经外科，广东茂名525000
【摘要】 目的：总结减少脑室腹腔分流术治疗脑积水并发症及再手术率的经验。方法：应用脑室腹腔分流套管，穿刺侧脑室前角，使脑脊液分流入腹腔治疗脑积水83例。结果：83例均无感染，3例分流管梗阻而再次手术，分流管梗阻率为3.6%。结论：脑室腹腔分流术是治疗脑积水有效、简单及经济的方法，采取一定的措施可明显减少并发症及再手术率。
【关键词】 脑积水,脑室腹膜分流术,脑损伤并发症
我院神经外科近5年共收治83例脑积水患者施行脑室腹腔分流术, 收到了满意的效果。本文对该手术适应证的选择、手术要点及并发症的预防等作一分析，旨在提高手术成功率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共83例，男46例，女37例，年龄6个月~72岁;中型脑积水39 例，重型脑积水41 例，极重型脑积水3 例。CT及MRI按脑室径与双顶间径比例(V/ BP)的方法测定[1]。术中带有气管切开套管8 例。术前78例有较明显的颅内高压征，全部患者经CT或MRI检查可见脑室分流呈对称性扩大、侧脑室壁水肿，37 例CT或MRI动态证实为脑室进行性扩大。
1.2 手术方法59例在静脉全麻、24例在局麻下施行手术。83例均采用美国凤凰牌脑室腹腔分流管，均于右侧脑室前角为穿刺点，并将分流管脑室端置入侧脑室前角，分流控制阀置于头皮切口顶侧，腹腔段分流管经顶结节后、耳后、颈前、右胸锁关节旁、右上腹皮下隧道引至右上腹旁正中切口，送入腹腔内，置入腹腔内长度25~30 cm，游离于腹腔，不作内固定。
1.3 结果 83例术后临床症状均好转、消失，术后15d~2个月内均行头部CT复查，证实全部病例腔室分流均有缩小。83例随访6个月至4a，其中80例效果良好，无颅内高压表现，其它神经系统症状好转或消失，3例(3.6%)于3个月~1 a内分流管梗阻而再次手术。
2 讨论
脑积水是神经外科常见疾病，随着脑室腹腔分流装置材质的组织相容性、压力控制、抗逆流等逐趋完善，目前脑室腹腔分流术仍是脑积水简单而经济有效的治疗方法，但它又是神经外科手术后并发症和感染率、再手术率最高的。据报道脑室腹腔分流术治疗脑积水的并发症发生率为24%~52%，最常见的并发症是分流管梗阻及感染[2]，所以降低脑室腹腔分流术的并发症是脑积水治疗成功的关键。
2.1 手术适应证的选择经CT、MRI证实为脑积水，凡高压力脑积水均应行手术;但对于正常压力脑积水者，走路不稳是评价其分流效果的重要指征，步态不稳先于智力障碍者手术效果良好[3];而仅智力障碍者以及脑积水引起症状超过3 a，特别是年龄大于65岁者，手术效果不理想，所以此类患者手术应慎重。
2.2 手术要点手术必须在无菌手术间进行，因术野大，皮肤消毒必须彻底规范，术中须严格执行无菌操作;分流管尽可能于需用时才开无菌包装，术中分流管须置于生理盐水内或用敷料包裹，避免暴露于空气中因硅胶带静电吸附空气中的尘埃细菌而引起污染。脑室穿刺一定要确认方向正确，动作缓慢轻柔，穿刺成功后，缓慢放出脑脊液，以免脑压突然变化而致颅内出血;手术操作顺序一定先完成穿刺脑室后再行分流管腹腔段的置管;确保分流管内、控制阀内无血;分流管不能扭转，角度转换不能过大，脑室段直角转角处要用配套的弯角保护;切开腹膜尽可能靠腹直肌外侧，避开肝圆韧带，避免分流管误置于腹腔;腹膜切口不宜过大，以分流管能置入腹腔内即可，避免血液入腹腔，减少肠粘连及大网膜包裹。
2.3 分流管梗阻分流管梗阻是脑室腹腔分流术最常见的并发症，也是再次手术的主要原因。分流管梗阻分为脑室端、腹腔端、分流控制阀三种梗阻。本组3例分流管梗阻，梗阻率为3.6%，均再行手术治疗，再手术中证实2例为脑室端纤维蛋白类物质积聚于分流管侧孔及管腔内引起梗阻，并于控制阀内壁可见纤维蛋白粘附，但控制阀仍通畅;另1例为控制阀内纤维蛋白堵塞引起梗阻。3例梗阻者于术后3个月~1 a出现，一般认为操作不当引流管位置放置不佳所致的再梗阻于术后2个月内出现，而脑脊液蛋白含量高等非操作性因素的梗阻多于术后3个月后发生。
2.4 术后感染术后感染是脑室腹腔分流术最严重的并发症，感染死亡率为18%[4]，包括颅内感染、分流管皮下隧道感染及腹腔感染。分流术后感染通常与手术无菌操作不严有关。所以术前做好皮肤准备、术中严格遵循无菌操作是预防感染的主要因素，术前2h内备皮，避免皮肤破损引起局部感染;术野皮肤用无菌皮肤粘胶完全粘贴覆盖，最大限度避免皮肤正常菌的污染;有气管切开者分流管隧道需距气管切口5 cm以上，并避免于距气管切口15 cm内作分流管中转切口。打开的无菌分流管用生理盐水完全浸泡。尽可能缩短手术时间，手术顺序先头部后腹部。手术操作中注意避免分流管误伤(尤其于缝线固定控制阀及头皮缝合时)，术后脑脊液漏于皮下而感染。术后用相对大剂量的抗生素至拆线，对营养状态不佳、抗感染能力低下者等给予足够的营养支持治疗及更加强力的抗生素治疗。本组严格遵守无菌操作，术后加强抗感染，故无感染并发症发生。
2.5 颅内出血术后颅内出血与脑积水的程度和术前颅内高压成正比。如颅内压>300mmHO2、重型或特重型脑积水，一定要缓慢放出脑脊液，以免引起脑突然塌陷致导静脉牵拉断裂引致硬膜下血肿或脑压剧烈降低而脑肿瘤内出血，一般应采取脑室穿刺成功后须夹闭分流管或接控制阀缓慢放出脑脊液进行预防。
2.6 过度分流脑室腹腔分流术引起分流过度并不少见。其特点是并发硬膜下积液者术前颅内压非常高，脑室增大为重度脑积水，术中放脑脊液过多过快或采用较低压力的分流管，使脑脊液分流过多过快，脑室缩小快，大脑半球塌陷而引起硬膜下积液。而裂隙脑室综合征是指分流术后数年出现颅内压增高的症状，但脑室形态大小正常，其发生机制是长期脑脊液过度引流所致，其治疗效果不佳。所以正确选用分流管是预防过度分流的重要措施。根据术前、术中测定的颅内压力，一般颅内压>300mmHO2时选用高压分流管、180~300mmHO2时选用中压或中低压分流管、<180mmHO2时选用低压分流管。如果条件许可，选用可体外调压的分流管以精细调节脑脊液的引流量，进一步避免分流过度的产生。本组采用此选用分流管的标准，仅9例术后早期于长时间直立体位时出现头晕、恶心头痛等颅内低压症状，予加大含盐输液量、口服VitA和VitD及采取逐渐增加直立时间等适应性训练后症状逐渐好转并适应。所以此选用分流管的标准对预防过度分流有一定的参考意义。
【参考文献】
[1] 周良辅主编. 现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社, 2001:944.
[2] 胡景元，胡江，吕俊生，等. 脑室腹腔分流术治疗脑积水30例分析[J].包头医学院学报，2001，17(2)：118.
[3] 王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998:882884.
[4] 姚长义,梁传声,公茂青.成人交通性脑积水脑室腹腔分流失败原因分析[J].中华神经外科杂志,1999,15(2):119.
