脑出血局部亚低温辅助治疗的临床观察
发表时间：2011-07-12 浏览次数：479次
作者：杨朴 刁新峰 作者单位：河南南阳市第一人民医院神经内科 南阳 473000 南阳医专附院神经外科 南阳 473000
【摘要】 目的 探讨亚低温辅助治疗脑出血的临床疗效。方法 随机分为亚低温组与常规组，亚低温组在常规组的基础上，应用亚低温治疗，治疗后3个月进行GOS评估法测定疗效。结果 治疗后3个月亚低温组病死率显著低于对照组(P<0.05)。结论 亚低温治疗脑出血可降低病死率，提高生存质量。
【关键词】 神经外科，亚低温治疗，脑出血，临床观察
我院自200602～200803对危重型高血压脑出血病人术后行亚低温治疗，旨在探讨亚低温对危重型高血压脑出血的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男46例，女18例，年龄最大81岁，最小36岁，平均年龄62.3岁，全部病例均有高血压史。
1.2 血肿部位及GCS评分 出血部位：基底节42例，丘脑18例，脑叶下4例，其中破入脑室52例。出血量：30～60ml 20例，60ml以上44例，手术前均昏迷，一侧瞳孔散大30例，双侧瞳孔散大2例，GCS评分均在8分以下。将患者分为亚低温组32例及常规组32例，2组采用脑出血常规治疗方法。
1.3 亚低温治疗方法 64例病人均在住院时进行头颅CT扫描，手术采取开颅清除血肿或简易立体定向穿刺吸除血肿并行尿激酶溶栓引流术。术后常规脑室内置管引流，监测ICP。亚低温组24h内进行亚低温治疗。降温方法：立即行气管切开，静滴冬眠肌松合剂(生理盐水500ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg)，同时冰毯机降温。行床旁监护仪连续监测体温(T)、心率(HR)、血压(BP)、呼吸(R)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、颅内压(ICP)。本组亚低温直肠温度(RT)维持34℃～36℃，持续3～5d。冬眠机松合剂用量和速度根据患者T、HR、BP、肌张力等调节。保留自主呼吸，必要时应用同步呼吸机辅助呼吸，维持SPO2 95%以上，10～12h将RT降至34℃～36℃。当ICP降至正常后72h，停止亚低温治疗。采用每天恢复1℃～2℃，复温速度不超过0.1℃/h。在24～48h内，将病人RT复温至36.5℃～37℃。
1.4 结果评定及统计学分析 亚低温治疗后3个月，根据GOS评估法测定疗效，分为良好、中残、重残、植物存活和死亡。采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
亚低温组32例住院期间，死亡6例，生存26例，病死率达18.7%。对照组32例住院期间，死亡10例，生存22例，病死率31.3%。亚低温组病死率显著低于对照组(P<0.05)。生存病例3个月随访，亚低温组恢复良好率显著高于对照组(P<0.05)。
3 讨论
脑水肿不能有效控制是造成病人死亡、残疾的重要原因。目前研究认为脑出血后血肿扩大、血肿占位效应、血凝块的毒性作用及其导致的脑水肿、局部脑血流量减少等引起继发性脑水肿。外科治疗仅能解决血肿扩大、血肿占位效应问题，常规运用渗透疗法、激素疗法过度通气对危重型高血压脑出血的脑水肿控制佳，降低ICP不满意。因此，我们结合亚低温疗法在控制脑水肿，降低ICP取得良好疗效，降低了病死率，显著提高了生存质量。
近年来，国内外学者[1]对亚低温的治疗机制进行了大量研究，其在降低脑组织细胞氧耗量、降低ATP耗竭、降低颅内压、提高脑灌压、改善脑血流循环、提高脑组织氧分压、保护血脑屏障、抑制神经元调亡等综合作用上达到共识，对中枢神经功能有保护作用。我们在危重型高血压脑出血病人中采用亚低温疗法的目的就在于减少继发性脑水肿程度，降低颅内压，减轻继发性脑损害。
在对患者进行手术治疗后，我们即进行亚低温治疗。根据病情、呼吸、血压、心率情况，采用常规剂量肌松剂，尽量保留自主呼吸，呼吸机辅助通气方法，结合物理降温，使患者ICP 10～12h逐渐降至20mmH2O以内，同时通过脑室引流，协同降低颅内压，并引流出血性脑脊液，以减轻血凝块的毒性作用。在亚低温治疗的同时结合降压药物，有效控制血压波动幅度，使血压保持在正常范围内，减少再出血几率。我们主张体温控制在能将ICP降至正常范围内为佳，不主张将体温下降过低，以免亚低温产生心率下降、心输出血量减少、血压过低、心律失常等并发症，同时复温时也能减少ICP“反跳”性增高、凝血功能障碍等不良反应的产生[2]。因复温期易产生严重感染、免疫力下降，故加强抗感染治疗，提高机体免疫力尤为重要。
总之，33℃～35℃范围内的亚低温疗法对危重型脑出血病人术后治疗是一种安全可靠的治疗措施，能有效减轻继发性脑水肿，降低颅内压，减轻继发性脑损害，从而改善病人的预后，降低病死率，显著提高生存质量。
【参考文献】
1] 郑刚，马军，唐国庆，等.重型颅脑损伤256例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(6)：47.
[2] 只达石，张赛，陈荷红.亚低温治疗急性重症脑损伤临床疗效[J].中华神经外科学，2000，16：239.
