道路交通伤致重型颅脑损伤23例临床 分析

　　作者：陈兵,尹延庆,彭浩,谈山峰　　作者单位：广东医学院附属医院神经外科，广东湛江524001 卫生部公益型行业科研基金项目广东医学院附属医院分项目(No.200802017A(12))

　　【摘要】 目的 探讨道路交通伤致重型颅脑损伤的特点并总结相应的救治措施。方法 对2008年4月至2009年4月广东医学院附属医院收治的道路交通伤致重型颅脑损伤23例进行回顾性分析。结果 本组病例以本地青年男性为主，致伤交通工具主要是摩托车，患者从事发到达神经外科住院部所需时间平均(200.96±29.38)min，存活16例，死亡7例。结论 道路交通伤所致的重型颅脑损伤救治水平与本地区经济社会发展水平和医疗急救水平有关，建立创伤急救中心，加强急救现场人员急救技能学习，完善院前急救措施是关键。

　　【关键词】 道路交通伤,颅脑损伤,院前急救

　　自20世纪90年代后期，随着中国的经济发展，交通工具机动化程度迅速上升，道路交通伤(road traffic injury，RTI)日益严重。2002年WHO的全球疾病负担研究显示，在那些需要就医的重度创伤中，几乎四分之一有脑部创伤，无论在高收入国家还是中等收入和低收入国家，道路交通伤害都是造成脑外伤的首要原因[1]。在南方医科大学的徐如祥教授主持2008年卫生部卫生行业科研专项项目脑与脊髓交通伤的抢救技术和器械研发中(项目编号：200802017)，我科承担了部分脑交通伤病例的收集和临床观察任务，根据课题记录表的要求，记录内容除了一般资料以外，主要包括院前急救、伤病员转运及急诊科抢救情况、住院抢救治疗情况三个方面，这是道路交通伤早期救治的重要三个环节。2008年4月至2009年4月，我科共收治湛江地区道路交通伤致重型颅脑损伤23例，本文对此23例资料进行分析，探讨湛江地区道路交通伤致重型颅脑损伤的特点并总结相应的救治措施。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　道路交通伤致重型颅脑损伤23例，其中男性21例，女性2例;年龄5～75岁，平均35.2岁;其中少儿组(≤14岁)1例，青年组(15～45岁)17例，中年组(46～59岁)2例，老年组(≥60岁)3例;籍贯为湛江籍21例，外省籍2例。

　　1.2 方法

　　收集2008年4月至2009年4月本院收治的重型颅脑损伤病历资料，确定致伤原因为道路交通伤23例，记录登记患者一般资料、院前急救、伤病员转运及急诊科抢救情况、住院抢救治疗情况。重型颅脑损伤患者判定根据格拉斯哥昏迷计分法(Glasgoe coma scale，GCS)，评分3～7分，伤后昏迷在6h以上[2]。5个月后进行格拉斯哥结果分级评分(Glasgow outcome scale，GOS)：5分：恢复良好;4分：中度残疾;3分：重度残疾;2分：植物生存状态;1分死亡。计量资料用均数±标准差(±s)表示。

　　1.3 结果

　　1.3.1 院前急救情况

　　发生交通事故地点以广东医学院附属医院为起点，最近的在湛江市霞山区人民大道南，最远的在雷州市东里镇龙仔村，范围距我院0.5～70km。发生交通事故的时间白天12例，夜晚11例，当时的天气均是晴天。我院急救中心接到120或交警电话时间7～75min，平均(32.17±8.23)min;事发至救护车到达现场所需时间25～159min，平均(52.48±13.35)min;救护车到达现场抢救时间平均(11.00±6.68)min。致伤交通工具摩托车20例，大客车1例，大货车1例，中巴车1例。致伤原因中车辆撞击19例，跌倒4例。受伤部位单纯前额14例，单纯颞部1例，单纯枕部1例，额颞部5例，颞顶部1例，额颞顶部1例。合并伤颌面部13例，四肢骨折2例，肩部1例，阴茎阴囊挫裂伤1例，颌面部胸部腹部多处伤1例。救护车到达时检查意识状态清醒3例，嗜睡6例，浅昏迷9例，中度昏迷5例;生命体征稳定16例，出现脑疝表现7例;现场抢救均给与建立输液通道、脱水利尿处理，对于有骨折表现的患者给与包扎固定;首次参加抢救人员性质均是医护人员。受伤者性质驾驶员11例，行人11例，乘客1例。驾驶员驾龄<1 a 2例，1～2a 1例，2～3a 4例，3～5a 5例，5a 以上11例;驾驶员有饮酒5例。

　　1.3.2 伤病员转运及急诊科抢救情况

　　从事发地点到急诊科所需时间27～198min，平均(104.69±28.32)min;在急诊科抢救、检查时间10～90min，平均(51.96±13.25)min;到达急诊科时患者GCS评分3～9分，平均(6.78±1.32)分。

　　1.3.3 住院抢救治疗情况

　　患者从事发到达神经外科住院部所需时间85～570min，平均(200.96±29.38)min。诊断为闭合性颅脑损伤19例，开放性颅脑损伤4例;颅内血肿18例，原发性脑干损伤3例，合并脑挫裂伤20例。入院后14例行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术手术，4例行凹陷骨折探查，6例侧脑室外引流术，12例行气管切开术。出现并发症肺炎16例，应激性溃疡10例，肾功能衰竭2例，严重水电解质失衡11例，颅内感染1例，癫痫1例。入院后给与降颅压、抗感染、预防胃肠道应激性溃疡、神经营养药物、营养支持等治疗。23例中死亡7例，病死率30.43%。存活者进行半年以上随访，GOS评分2分3例，3分2例，4分5例，5分6例。

　　2 讨论

　　目前关于脑交通伤的大型流行病学调查报告不多[3]，其中关于重型脑交通伤的报道更少。在王正国院士等交通伤专家的倡议下，正在推广和建立完善的中国创伤注册数据库，其中也包括脑交通伤的流行病学资料[4]。更多的交通伤信息来源于公安部门交通管理局道路交通事故情况的公布[5]。本项科研项目联合了国内几十家三甲医院，目的是了解国内重型脑与脊髓交通伤的现状，为进一步制定实用的抢救技术和器械提供基础。

　　本组的病例资料情况与湛江地区的地理特点、教育基础、经济和社会发展水平密切相关。湛江地区普通群众尤其农村的代步工具大多是摩托车，所以本组重型脑交通伤患者以本地青年男性为主，大多是摩托车驾驶员，车辆撞击伤多见;老人、儿童和女性患者均是乘客或行人。摩托车驾驶员驾车时，不带头盔，缺乏保护措施，容易受伤。意大利的研究发现安全头盔可使致死性和重度头部创伤减少20%～45%[6]。

　　本组病例驾驶员驾龄大多5a以上，驾驶员有饮酒者少，事发时的天气也多为晴天，与白天或是夜晚无关，湛江地区气候一年四季变化不大，出现交通意外与驾驶员的交通安全感麻痹和交通路况复杂有关，这与北方的情况不一样[7]。尽管这三年湛江地区的交通路况有改善，但是广大农村地区的路况较差，市民的交通安全意识淡薄，不遵守交通规则的现象到处都可见[8] 。这些都有待于进一步改变。

　　广东医学院附属医院地处湛江市霞山区繁华商业区，周边道路车辆较多，院前急救范围范围在周边70km以内，急救中心接到电话时间平均32.17min，事发至救护车到达现场所需时间平均52.48min，救护车到达现场抢救时间平均11min，且首次参加抢救人员性质均是医护人员，意味着重型脑交通伤患者需要平均96.65 min才能得到基本救助。从事发地点到急诊科所需时间平均104.69min，在急诊科抢救、检查时间平均51.96min。因此，患者从事发到达神经外科住院部所需时间平均200.96min。相对于珠三角地区，湛江地区地处粤西，交通网络不发达，高速公路不多，没有城市轨道交通和立体交通，经济水平在广东省内落后，救助水平和条件有限。王一镗[9]提出“伤后黄金一小时”对伤员进行急救非常重要，并强调创伤急救工作的重点在现场和运送途中，创伤急救技术和救命手术在院前或急诊科内开展，并介绍了东莞市太平镇虎门医院的“虎门经验”。参考虎门经验，笔者认为应在3个方面加强急救措施：(1)医警结合快呼救，毕竟医务人员到场要一定的时间，第一个到达急救现场人员一般是警察，因此有必要要求警察掌握一定的急救技术才能上岗;(2)在国道和高速公路路口建立数十张床位、设有急救手术室和多辆救护车的创伤急救中心;(3)开发和采用急救技术紧急救助发生脑疝的患者，如情况危急，可在完成CT检查后，急诊锥颅放出部分颅内积血，再行开颅手术[10]。

　　广东医学院附属医院神经外科是主要收治粤西地区重型脑交通伤患者的科室，尽管伤情复杂重笃，部分患者在保守治疗过程中出现各种并发症、迟发性血肿和脑水肿加重，但均得到了积极的处理。本组病死率30.43%，与一般的重型颅脑损伤预后一致。

　　【参考文献】

　　[1]Peden M，Jeanne B，Angela S，et al. The world report on road traffic injury prevention[R]. Geneva: World Health Organization，2004: 14.

　　[2]朱贤立.颅脑损伤//吴在德，吴肇汉.外科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008: 254.

　　[3]于效良，胡殿雷，柳宪华，等. 1826例颅脑交通伤临床与流行病学特点[J]. 中华创伤杂志，2001，17(4)：241.

　　[4]周继红，王正国，石应康，等. 中国创伤评分与数据库论坛会议纪要[J]. 中华创伤杂志，2007，23(8):637.

　　[5]公安部交通管理局. 2008年全国道路交通事故情况[EB/OL][20090916]. http://www.mps.gov.cn/n16/n1282/n3553/1770249.html.

　　[6]Servadei F, Begliomini C, Gardini E, et al. Effect of Italy’s motorcycle helmet law on traumatic brain injuries[J]. Inj Prev, 2003, 9(3): 257260.

　　[7]李继光，王炳顺，时景璞，等. 沈大高速公路交通伤基本流行病学特点[J]. 中华创伤杂志，1998，14(5)：320323.

　　[8]刘兵. 市政协“问诊”道路交通：五大“顽疾”让港城交通“很受伤” [EB/OL][20090916].http://www.gdzjdaily.com.cn/zjnews/import/200904/24/content_1035195.htm

　　[9]王一镗. 我国交通事故伤院前急救的现状与展望[J]. 创伤外科杂志，2000，2(1)：56.

　　[10] 雷鹏，张玉，荔志云，等. 交通事故致重型颅脑伤伴脑疝形成伤员的救治[J]. 创伤外科杂志，2000，2(1)：79.