重型颅脑损伤40例死亡原因分析
发表时间：2011-07-19 浏览次数：502次
作者：苏玉林,张金星 作者单位：河南郑州，河南电力医院神经外科
【摘要】 目的分析40例GCS 3～8分的重型颅脑损伤死亡原因。方法 对我院2001年3月—2006年6月收治的40例重型颅脑损伤病人进行回顾分析。结果 40例重型颅脑损伤死于颅内血肿13例，脑挫裂伤合并颅内血肿12例，广泛性脑挫裂伤10例，急性弥漫性脑肿胀3例，原发性脑干损伤3例。结论 重型颅脑损伤原因主要是严重的脑损伤及颅内血肿，各种原因的延误诊治及严重的并发症。因而在院前、急诊手术室及术后监护病房等三个环节采取有效措施是抢救重型颅脑损伤的关键。
【关键词】 重型颅脑损伤，死亡
重型颅脑损伤是当今颅脑伤治疗的重点和难点。我院从2001年3月—2006年6月共收治重型颅脑损伤85例，死亡40例，死亡率(47.1%)仍很高。本文分析40例重型颅脑损伤死亡原因，以总结经验教训，提高救治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 男31例，女9例。年龄最小6岁，最大73岁，平均年龄42岁。致伤原因：车祸伤24例(60%)，坠落伤9例(22.5%)，摔伤5例(12.5%)，砸击伤2例(5%)。
1.2 临床表现 本组患者伤后1h内就诊20例，3h内就诊15例，6～12h内就诊5例。GCS评分3分28例(70%)，4～5分10例(25%)，6～8分2例(5%)。入院时双侧瞳孔散大26例，一侧瞳孔散大10例，大小不定4例。35例呼吸不规律，其中16例双肺布满哮鸣音，4例呼吸呈暂停状态。15例心律失常，心率35～170次/min。肢体强直及反张状态6例。其中31例行脑CT扫描示颅内血肿10例，脑挫裂伤合并血肿10例，广泛性脑挫裂伤8例，急性弥漫性脑肿胀2例，脑干损伤1例。放射学及超声检查示颌面部损伤10例，胸部损伤3例，腹腔脏器伤2例，四肢骨折5例，低血压休克4例。
2 治疗及结果
全部病例在就诊时首先在急诊室急诊抢救，均给氧气吸入，其中4例行急性气管插管，8例行气管切开，人工过度换气。根据伤情迅速建立静脉通道，常规使用脱水剂、止血剂、激素等，创造条件争取CT检查，结合临床表现及受伤机制，神志瞳孔变化情况，确定手术。本组手术治疗24例，非手术治疗16例。
手术组中伤后均有脑疝形成，双侧瞳孔散大14例，一侧瞳孔散大10例，均伴有病理性呼吸，昏迷程度深。手术时脑疝发生时间均超过3h。手术方法采取骨瓣开颅17例，清除血肿17例及脑挫裂伤灶13例，术中5例出现急性脑膨出，2例自主呼吸停止，术后死于高颅内压及肺心功能衰竭。4h内死亡7例，48h内死亡4例，3～7天内死亡6例。钻孔骨窗开颅5例，清除血肿3例，另2例行双颞肌下减压术，术后2～3周后死于肺炎及全身衰竭。2例开放性颅脑损伤清除碎骨片及脑挫裂伤灶，其中1例行脾脏切除术，术后2天内分别死于低血压及中枢衰竭。
16例非手术治疗者，入院时有4例呼吸停止并心律失常，虽经气管插管人工辅助呼吸，2h内死亡。另12例急性弥漫性脑肿胀、脑干损伤或重度脑挫裂伤，双侧瞳孔散大，血压不稳，呼吸时断时续，无明显定位体征，虽采用冬眠、低温、脱水、利尿、激素等综合治疗，都在10h～3周内死于中枢衰竭或肺炎、肾功能衰竭、消化道出血、低血压休克等。
3 讨论
在现代交通业不断发展而个人防护意识比较薄弱的情况下，颅脑损伤事故频发。重型颅脑损伤约占颅脑伤的20%，死亡率很高，是救治的重点。而现有的医疗措施均不能改变原发性脑损伤。颅脑损伤病人早期死亡常常取决于原发性脑损伤的轻重程度。此类病人伤后即处于极度昏迷，GCS评分低，有难以控制的颅内高压，生命体征波动明显，不管手术与否均很快死亡[1]。本组有13例伤后24h死于中枢衰竭及脑干损伤。
急性脑损伤后继发性脑损伤往往因手术时机延误、手术创伤、减压不彻底、药物应用不当等原因持续加重。在院前急救、急症手术抢救及术后监护病房等三个环节采取有效措施可及时缓解其发生与发展[2]。
院前抢救时，对于有呼吸循环障碍的危重病人应及早气管插管，必要时气管切开，辅助呼吸，输液扩容稳定血压至正常，避免早期低血压、低血氧与髙碳酸血症造成的二次脑损伤，但此环节中不应常规预防性使用甘露醇，因为低血压病人有低血容量危险。有低血容量的颅内高压病人，仅在血容量复苏充分情况下才能使用甘露醇，甘露醇与速尿交替使用，脱水效果较好，且可预防急性肾功能衰竭。也不能常规使用过度通气降低PCO2,这样可加重脑缺血。
急症手术应抢在脑疝发生前及时进行。手术时机延误是致死的重要原因[3] 。本组手术病人手术时均有一侧或双侧瞳孔散大并伴有病理性呼吸。开颅手术指征不应该局限于临床表现和CT扫描所见，应综合考虑年龄、受伤机制和神志、瞳孔变化过程。手术减压应彻底，止血应完善，引流应充分。注意清除深部血肿，彻底清除脑底面挫裂伤灶，保护侧裂静脉丛，防止静脉窦阻塞，必要时双侧手术及去骨瓣减压。关颅前如无明显脑变软、下陷或硬脑膜张力较高，术后药物降颅压效果差[4]。本组手术病人术后均有颅内高压临床表现。
术后及保守治疗防治脑水肿与脑血管痉挛至关重要。多数病人颅内压高，脑水肿持续加重，脑缺血、缺氧严重，出现继发性脑损伤。对于重症患者，我们已加强建立颅内压等监测系统，强调脑CT间断扫描，便于及时区别迟发性血肿及脑血管痉挛，避免错过第二次手术时机。本组病人中有10例行CT复查均显示脑水肿显著，其中4例脑挫裂伤患者，发现单个或多发小血肿，1例经再次手术后继发颅内感染及肺炎，于伤后3周死亡。
另外，严重合并伤如胸腹伤、休克等是致死的又一重要因素，本组有合并伤患者22例，不同程度地加重了脑、心、肺等脏器损害。本组有2例伤后1周内死于继发性脑损伤及合并伤。重型颅脑伤后期，要着重进行亚低温治疗及呼吸机应用，维持内环境稳定，但多因年龄、肺炎、肾功衰竭及消化道出血等因素而死亡[5]。
对颅脑损伤病人，如何维护心、肺等脏器功能，防治并发症发生，减轻继发性损害，降低死亡率，仍是我们临床实践的重点。
【参考文献】
1 Jonathan W. Graham M. Management of severe head injury. Contemporary Neurosurgery,1996,18:1-5.
2 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志，1999，1：3.
3 李双宝，赵伟.重型颅脑损伤56例死亡原因分析 .中华神经外科杂志，1999，1：9.
4 雷万生 ，吴明 ，朱炯明，等.颅脑损伤双侧瞳孔散大病人的救治体会. 中华神经外科杂志，1996，1：56-57.
5 江基尧，董吉荣，朱诚，等.21例GCS3分特重颅脑伤病人救治经验. 中华神经外科杂志，1999，1：7-9.
