高血压脑出血破入脑室的外科治疗
发表时间：2011-08-01 浏览次数：494次
作者：王伟志,石瑞成,张宁,张春阳 作者单位：包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙 古 包
【摘要】 目的：探讨高血压脑出血破入脑室的治疗方法，降低死亡率。方法：对120例高血压脑出血破入脑室的病人用开颅血肿清除、血肿内引流、脑室外引流等手术方法加术后脑室内尿激酶注入、腰穿等方法。结果：优27例，占22.5%;良44例，占36.7%;差18例，占15.0%;未醒4例，占3.3%;死亡27例，占22.5%。结论：根据病情选择适当的治疗方法是降低死亡率的有效方法。
【关键词】 高血压脑出血，脑室，外科治疗
高血压脑出血是死亡率和致残率均较高的疾病，而脑出血破入脑室由于病变位置较深，重要结构破坏及血液进入脑室系统引起脑干受累，及颅内压迅速增高病情更危重[1]。我院1994-2006年开始用多种方法治疗破入脑室之高血压脑出血取得较好效果，现报告其中120例如下。
1 临床资料
1.1 临床表现 本组120例患者中男62例，女58例;年龄30～79岁，平均年龄56岁。入院时血压：收缩压140～216mmHg,平均172mmHg;舒张压90～164mmHg,平均114mmHg。剧烈头疼17人，呕吐49人，偏瘫76人，抽搐23人，失语34人，意识障碍78人其中浅昏迷37人、深昏迷28人、小脑幕切迹疝13人。
1.2 出血部位 基底节64例占53.3%，丘脑12例，颞顶部8例，颞枕部6例，额顶部6例，尾状核12例，单纯脑室出血12例。其中血肿破入单侧脑室45例占37.5%，双侧脑室及三四脑室铸型75例占62.5%。
1.3 治疗方法 开颅血肿清除术42例，其中后颅凹开颅四脑室血肿清除术9例。血肿清除术加脑室外引流术33例。CT定位血肿内置管引流加脑室外引流术28例。单纯脑室外引流17例。治疗方法选择：(1)血肿量超过30mL者66例，中线结构明显偏移，出血主要在脑室系统，尤其在四脑室且血肿压迫脑干者入院后行开颅血肿清除术。术中可见脑脊液流入血肿腔者置管引流，未与脑室相通者不可强行进入脑室，有脑室系统铸型怀疑有脑脊液梗阻者同时行双侧脑室外引流术;(2)血肿量大于10mL小于30mL者37例，中线结构偏移不明显者行CT定位血肿腔内置管引流加脑室外引流;(3)血肿小于10mL者17例或单纯脑室内出血行双侧额角脑室外引流术，术中脑室冲洗。脑室外引流管术后早期3～5天行腰穿放液，1次/天。
1.4 注意事项 (1)血肿清除后血肿腔内止血要彻底可靠，用手术显微镜或照明吸引设备，准确、可靠减少对正常组织的损伤。(2)引流管冲洗及注入尿激酶时要严格无菌操作。(3)一般情况下脑脊液白细胞数均有增高，要腰穿放液。有明显感染征象者在使用有效抗生素同时加用鞘内注射[2]。
1.5 愈后 全部病例中，优：神清语利，四肢肌力及肌张力正常，可正常生活，27例占22.5%;良：神清语利，四肢轻偏瘫，能生活自理，44例占36.7%;差：神清言语表达欠佳，四肢偏瘫，生活不能自理，18例占15.0%;未醒4例占3.3%，死亡27例占22.5%，其中脑实质内血肿大于30mL者死亡25例。由此可见2/3以上的病人能够存活，脑实质内血肿量越大，脑实质破坏程度越严重，中线结构移位就越明显，发生脑疝的机会就越多，死亡率越高。当实质内血肿量超过30mL时，死亡率可增加一倍。
2 讨论
继发性脑室出血约占脑室系统出血的93%，其中高血压脑出血破入脑室系统的最常见，其临床症状也最重[1]。这是因为一般脑出血对脑组织重要结构的破坏及占位、水肿引起的颅内压升高的基础上再加上出血破入脑室引起脑室系统梗阻，脑室急剧膨胀，颅内压剧升，脑疝形成。另外三脑室、四脑室的血肿直接压迫脑干也是造成死亡的原因。因此针对每一例原因不同而采取不同的治疗方法，才能取得较好的疗效。本文120例中行开颅血肿清除术42例其中包括9例四脑室血肿清除术，血肿清除加脑室外引流33例;CT定位血肿内置管引流加脑室外引流28例;单纯脑室外引流17例。全部病例于术后3～5天行腰穿放液，促进脑脊液循环通畅。手术时机的选择：目前认识基本一致，主张应早期或超早期手术，Kaneko等报道，一组高血压脑出血患者41例血肿扩大，其中3小时之内占36%，3小时之后仅占11%，所以我们认为手术时间的选择以出血后3～7小时之内为佳，早期清除血肿可以减轻血肿对脑组织压迫，阻断血肿及血浆产物对脑组织的继发性损害[3]。早期血肿清除、血肿内引流及脑室外引流确实有效地降低颅内压，减少对周围脑组织的压迫，有助于减轻血肿周围脑组织的压迫，有助于血肿周围半影区脑组织的恢复，减少并发症，提高愈后级别。持续双侧脑室外引流能引流脑室内积血及脑脊液减，轻脑水肿特别是有脑脊液梗阻者。同时应用尿激酶脑室内注入，可较快清除脑室内积血，恢复脑脊液循环。脑室引流术不仅能缓解脑积水，降低颅内压，打断颅内压增加的恶性循环。还能引流脑室内积血，加速脑水肿减轻，间接引流脑实质内血肿，减少血肿及血性脑脊液吸收引起的不良反应及迟发性交通性脑积水;另外脑室引流术的应用避免了用脱水剂带来的水电解质紊乱、肾功能损害等不良反应[4-5]，从而减少了并发症，降低了病死率，故预后较佳。早期腰穿放液有利于脑脊液循环通畅，加快脑室系统内血液吸收，降低梗阻性脑积水的发生。本组120例，死亡27例，占22.5%。较文献报道为低。无一例发生梗阻性脑积水。
脑出血破入脑室后，治疗途径增多。另外脑室内血液吸收较快。我们观察三四脑室铸型的病例存活者一般5～7天即可恢复脑脊液循环。在脑脊液的冲洗下血液吸收更快。影响预后的原因：(1)血肿量的大小。(2)是否脑疝及发生的时间。(3)年龄。(4)有无严重并发症。
【参考文献】
[1] 王忠诚.神经外科学[M].北京：人民出版社，2002：691-692.
[2] 郑兵川.脑室内灌注尿激酶治疗脑室出血[J].现代医药卫生，2006,22(23)：3396-3397.
[3] Hickenbottom SL,Grotta JC,Stroug R,et.al.Nuclear factor-kappaB.andcell death afeer experimental in tracehral.hemorrhare.in rats[J].Stroke,1999,30(11)：2472-2478.
[4] 陈大普.联合引流治疗重型脑室出血临床治疗[J].中国实用神经杂志，2007,10(1):48-50.
[5] 宋允章，刘军，张维，等.继发性脑室出血123例预后分析[J].陕西医学杂志，2002，31(1)：36-37.
