丘脑区脑出血手术方法的探讨
发表时间：2011-07-27 浏览次数：463次
作者：刘明,许春华,刘玉河,刘启锋 作者单位：山东泰安 解放军第八十八医院神经外科
【关键词】 丘脑,出血,手术
我院2005年8月至2009年4月共收治103例高血压丘脑区出血患者，其中75例经不同的手术方式治疗，现就丘脑区脑出血的手术方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组75例男性47例、女性28例;年龄49～75岁;平均64岁,就诊时间0.5～13 h，平均6.5 h。75例患者中，高血压病史最长29年，最短者5年。入院后30～60 min经术前准备后，急诊行手术治疗。
1.2 临床表现
入院时意识清醒10例，意识朦胧38例，浅昏迷17例，中度昏迷4例，深昏迷伴一侧瞳孔散大6例。GCS计分9～15分47例，6～8分17例，6分以下11例。
1.3 辅助检查
所有病例均行头颅CT扫描。出血量按多田公式计算为30～75 ml。75例患者中42例CT中线移位0.5cm以内，27例0.5～ 1.0 cm，5例1.0～1.5 cm，1例>1.5 cm。出血全部破入脑室系统，其中57例出血量占脑室容积1/3，18例出血量占脑室容积2/3。25例第三、四脑室不同程度扩张或铸型。
1.4 手术方法
对于丘脑区出血<50 ml的患者，入院时意识清醒或朦胧、出血量占脑室容积1/3者，均实施单侧脑室引流术，即使入院时已处于浅昏迷的部分患者，如果出血量仅占脑室容积1/3，也可考虑实施单侧脑室引流术。对于丘脑区出血>50 ml的患者，如果意识障碍不是很深，无脑疝征象者，颅脑CT中线移位在1 cm以内且出血量占脑室容积2/3，可考虑行双侧脑室额角钻孔引流。对于出血量较多，颅脑CT中线移位>1 cm且出血量占脑室容积2/3或已有脑室铸型，一侧瞳孔散大或有脑疝形成征象者，应积极开颅手术清除血肿。根据以上原则，本组行单侧(患侧)脑室额角钻孔引流28例，单侧(患侧)脑室枕角钻孔引流31例，双侧脑室额角钻孔引流7例，上述病例在脑室置管后均用无菌生理盐水5～10 ml+尿激酶2～3万单位制成冲洗液，1 d 2次定时注入脑室内冲洗。置管时间最短3 d，最长16 d。开颅血肿清除9例，采用显微手术，彻底清除血肿，彻底止血，由于血肿破入脑室，术中可用0.9%生理盐水加庆大霉素给予持续等温冲洗，同时观察动、静脉血液淤滞程度，给予生理盐水加罂粟碱浸泡，以缓解血管痉挛。对已形成脑疝患者行小脑幕游离缘切开减压，以期减轻继发性脑干损伤。
2 结果
入院时意识清醒10例和意识朦胧的38例患者，术后均恢复良好。17例浅昏迷患者，术后中残6例，重残6例，持续植物状态2例，死亡3例;2例因四脑室积血进行性扩张而致死，1例死于恶性高血压。中度昏迷的4例患者，术后重残1例，持续植物状态1例、死亡2例;均死于四脑室积血进行性扩张。深昏迷伴一侧瞳孔散大6例中，术后1例植物状态，死亡5例;2例死于中枢性高热，2例死于继发多脏器衰竭，1例死于恶性高血压。根据格拉斯哥预后评分，本组75例，恢复良好48例，中残6例，重残7例，持续植物状态4例，死亡10例。病死率为13.3%(10/75)。
3 讨论
丘脑解剖位置深在，与内囊后肢相接。该部位一旦出血，将直接累及内囊后肢。大量脑内积血亦可使颅内压急剧升高引起脑疝，故血肿大小是影响预后的一个重要因素。Nilsson等发现，血肿体积>60 ml者的死亡风险是血肿体积<30 ml的3.6倍[1]。本组中血肿体积<50 ml的患者无一例死亡，也说明血肿量的大小与患者预后正相关。另一方面，丘脑区出血极易破入侧脑室，造成脑脊液循环通路受阻，导致颅内压力在短时间内急剧升高，脑组织严重受压致使脑深部结构遭到破坏，患者在短时间内死亡。另外，积血流入蛛网膜下腔可引起脑血管痉挛，这种脑血管痉挛造成的脑组织缺血有时累及范围极广，持续时间较长，是造成丘脑出血患者死亡及残疾的又一主要因素[2]。早期积极的手术干预，对于缓解颅内压升高、减轻脑深部结构的破坏、防止脑血管痉挛有着不可替代的作用。作者主张对于出血量占脑室容积1/3，甚至是出血量占脑室容积2/3的部分患者，GCS计分在8分以上均可考虑急诊行脑室内置管引流术，并用尿激酶溶液反复冲洗，不但可尽早解除脑积水，降低颅内压，而且丘脑中心疝易复位，同时是一种微创操作，简便易行，防止了手术性应激反应，特别是脑室积血已达脑室容积2/3的病例，早期及时地将积血引流出来，防止脑脊液循环受阻，可以使整个病理损害过程在极短时间内就被打断而逆转，是治疗丘脑出血成功的关键[3]。早期经额角穿刺、尿激酶灌注引流是主要的治疗手段。在治疗当中，我们发现位于枕角的积血很难引流干净，分析原因，我们认为：①额角穿刺引流管常不能伸达枕角。②患者常处于昏迷状态，多仰卧于病床，由于重力作用，脑室积血常常位于最低处，即枕角。上述两种原因致使额角引流不能有效地在短时间内将积血清除干净，积血存留时间长，对脑组织的损害就会延长，不利于患者意识障碍的恢复。近3年来我们改为经枕角穿刺、尿激酶灌注引流，可将引流管直接置于脑室血肿部位，尿激酶也可直接作用于血凝块处，使血凝块在短时间内迅速溶解并直接引流出来，缩短脑室积血清除时间。本报道组中经脑室额角穿刺-尿激酶灌注引流的患者，积血清除干净时间最短5 d，最长23 d，平均为11 d，而经脑室枕角穿刺-尿激酶灌注引流的患者脑室积血清除时间最短3 d，最长10 d，平均6.5 d;额角穿刺引流管放置时间最短5 d，最长16 d，平均为9.8 d;枕角穿刺引流管放置时间最短3 d，最长8 d，平均为5.6 d。两组数据差异有统计学意义(P<0.05)。说明枕角穿刺、尿激酶灌注治疗脑室出血较之额角穿刺具有清除积血迅速，患者意识障碍恢复快，减少颅内感染机会，缩短脑室出血的病理损害过程，减少并发症的发生，降低病死率等优点，不失为一种新的更有效治疗丘脑出血破入脑室的手术方法。本组有9例行开颅手术清除血肿。用传统开颅方法不仅加重丘脑损害，而且对危及生命的脑积水更不易解除，中心疝所致丘脑移位也难以复位。目前多在患者出血量较多，中线结构移位明显，为挽救患者生命才考虑开颅清除血肿，并且为了减少对丘脑区的影响，手术操作应在显微镜下完成。目前我们还在积极尝试针对大量丘脑出血破入脑室的患者，同时穿刺侧脑室额角及枕角，于额角行尿激酶灌注，枕角低位引流的手术方法，也取得较好疗效。
综上所述，我们认为对于丘脑区脑出血的手术治疗，经脑室枕角穿刺-尿激酶灌注引流的方法要优于脑室额角穿刺-尿激酶灌注引流，而开颅手术清除血肿，对挽救患者生命，降低病死率有一定的帮助。
【参考文献】
[1]那汉荣，冯冬侠，吴伟，等.基底节区高血压脑出血手术治疗术式选择.临床神经外科杂志，2007，4：67-69.
[2]周良学，蔡博文，游潮，等. 超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7：68-69.
[3]孙书勤，孙力明，丛大伟，等.立体定向穿刺置管引流治疗内囊区血肿82例临床分析.中华神经外科杂志，2006，22(6):371-372.
