自发性脑出血术后脑积水倾向的早期诊治

　　作者：张海军,林志国 作者单位：163316 大庆市人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 对脑出血术后出现的脑积水倾向早期发现、早期治疗以减少脑积水的发生。方法 对16例术后有脑积水倾向的脑出血患者的临床资料进行综合分析。结果 本组16例术后患者早期经过持续腰大池引流， 12例脑积水倾向得到纠正，4例患者发展为脑积水， 行侧脑室-腹腔分流术缓解。结论 脑出血术后15 d内动态观察头颅CT 若发现脑室脑池、蛛网膜下腔呈进行性扩大，认为有脑积水倾向存在 ，行持续的腰大池引流，当出现脑脊液引流量突然减少时， 即可拔除引流管， 此时脑积水倾向已缓解，有效阻止了脑积水的发生。

　　【关键词】 脑出血，脑积水倾向，腰大池引流

　　Early diagnosis and treatment of hydrocephalus tendency after operation on cerebral hemorrhage ZHANG Hai-jun, LIN Zhi-guo.Department of Neurosurgery, People’s Hospital of Daqing City,Daqing 150001,China

　　Abstract:Objective To decrease emergence of hydrocephalus by early diagnosis and treatment of hydrocephalus tendency after operation on cerebral hemorrhage.Methods To analysis clinical data of patients with cerebral hemorrhage of 16 cases undergone cerebral hemorrhage with hydrocephalus tendency after operation . Results By early continuous lumbar cistern drainage on 16 patients, hydrocephalus tendency of 12 cases was corrected, however,4 cases became hydrocephalus and then was relieved after ventriculo pertoneal shunt operation. Conclusions By dynamic observation of brain CT after operation on cerebral hemorrhage in 15 days, the appearance of hydrocephalus tendency can be ascertained if the lateral ventricle expanded progressively.Continuous lumbar cistern drainage was carryed out to drain blood-like cerebrospinal fluid as much as possible.As the cerebrospinal fluid decreases suddenly, we pull out drainage-tube. Temporary hydrocephalus is relieved, meanwhile the emergence of hydrocephalus is hold back.

　　Key words:cerebral hemorrhage; tendency of hydrocephalus;lumbar cistern drainage

　　脑积水是脑出血术后常见的并发症，严重影响患者的康复，对术后早期CT扫描出现的脑室、脑池、蛛网膜下腔进行性扩大的病人，有目的的及早进行干预，从而减少脑积水的形成。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组16例病人均为自发性脑出血，男11例，女5例，年龄40~68岁。其中12例有高血压病史，血肿位于基底节区9例，皮层下2例，丘脑血肿破入脑室3例，脑室内出血2例，13例行开颅脑内血肿清除+去骨瓣减压术，3例行脑室外引流术。

　　1.2 方法 本组患者在术后15 d内动态观察头颅CT(平均每周2次)过程中，均出现脑室脑池进行性扩大，最早出现于术后2 d，最晚出现于术后10 d，在无禁忌的前提下及早行腰大池持续引流术，腰大池引流位置一般高于脑室平面5~12 cm, 24 h引流量控制在300~500 ml, 引流时间5~9 d左右，当引流的脑脊液量突然减少时，即拔除引流管，留管时间最多不能超过10 d，尽量避免颅内感染，对拔管后仍有高颅压表现者，每日腰穿，直到颅内压正常，脑脊液常规、生化结果正常，CT显示脑室、脑池蛛网膜下腔较前变小或不再进展。

　　2 结 果

　　本组16例病人在术后早期CT动态扫描中脑室及脑池、蛛网膜下腔呈进行性扩张，确认存在脑积水倾向。经过持续腰池引流，其中12例脑脊液常规及生化恢复正常，颅内压正常，CT显示脑室较前变小9例，3例脑室脑池不再扩大;另外4例脑室脑池仍呈进行性扩大，脑脊液生化中蛋白含量有不同程度的增高，并且出现高颅压征，确定为脑积水已发生，停止腰大池引流，行侧脑室—腹腔分流术后缓解。

　　3 讨 论

　　脑出血起病急、进展快，可以由高血压、脑动脉硬化引起，也可以由脑血管畸形、脑动脉瘤破裂造成。由于出血和术中损伤，脑出血术后均存在不同程度的蛛网膜下腔出血，因而并发脑积水的几率较高，文献报道约10%~35%，昏迷时间在7 d以上者并发脑积水的可能性在90%左右。

　　有人研究证明[1]：大量的红细胞存在于脑脊液中，对脑膜将产生强烈的刺激，引起无菌性炎症，导致蛛网膜和软脑膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜颗粒，同时由于出血也导致脑脊液中蛋白质的含量增加，阻塞蛛网膜颗粒，造成蛛网膜粘连，使脑脊液的循环和吸收障碍，促使脑积水的形成。急性脑积水多发生在术后1周~2周内，有研究者发现：动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血所形成的急性脑积水约30%在24 h内可自行解除，而慢性脑积水在术后2周以后出现，术后早期动态CT显示有脑室、脑池、蛛网膜下腔进行性扩大，则认为有脑积水倾向，提示更易并发脑积水。只有将脑脊液中血液成分尽早清除，才能避免蛛网膜粘连和蛛网膜颗粒堵塞，持续腰大池引流脑脊液具有安全性和可靠性，及早行腰大池持续引流术，可以促使蛛网膜下腔的红细胞和蛋白尽快清除[2,3]，在无禁忌的情况下，每日引流量控制在300~500 ml, 注意避免引起颅内低压和颅内感染，需要强调的是，在引流5~9 d时，当脑脊液量突然减少时，除外引流管阻塞的原因，说明脑积水倾向已经得到缓解，即可拔除引流管，此时脑脊液常规、生化结果正常，颅内压正常。CT显示：脑室、脑池、蛛网膜下腔较前变小，或不再进展。

　　对于因出血造成的梗阻性脑积水，如脑室出血，一部分脑室轻度扩张但头痛等症状较轻者可早期行腰池引流或多次腰穿放出血性脑脊液，这些病人脑脊液循环通路可再通，但当脑室呈进行性扩大，颅内高压症状明显患者不能耐受时应及时行脑室外引流，当头部引流管拔除后，若CT显示有脑积水倾向时，尽早行腰大池引流术[4,5]。在治疗过程中注意限制使用抑制脑脊液分泌的药物，虽然减少脑脊液分泌暂时能缓解颅内高压但不利于早期对蛛网膜下腔内血液成分的清除。

　　合理使用甘露醇等脱水药物，避免患者液体量不足和电解质紊乱，也是不可忽视的因素。

　　【参考文献】

　　[1]顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科杂志，2003,11：408.

　　[2]李军，李旭琴，熊文德.脑积水手术治疗的临床分析[J].中华神经外科杂志，2006,22：62.

　　[3]赵继宗，王忠诚.脑室内出血[J].中华神经外科杂志，1991,7：6.

　　[4]刘瑞云，尹绍雅，张楷文.早期腰大池持续外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血(附27例报告)[J].中华神经外科杂志，2002,18：264.

　　[5]谭绪云，肖春明，张定平.侧脑室穿刺联合腰池置管脑脊液引流术治疗蛛网膜下腔出血(附31例报告)[J].中国临床神经外科杂志，2007,12：173.