颅内动静脉畸形并发动脉瘤的诊治
发表时间：2011-06-29 浏览次数：551次
作者：尹浩 丁昊 作者单位：四川大学华西医院神经外科， 四川 成都 610041
【摘要】 目的 了解颅内动静脉畸形 (AVM) 并发动脉瘤的特征并总结其诊断和治疗经验。 方法 回顾性分析6例颅内AVM并发动脉瘤病人的病例资料。术前均行血管造影 (DSA) 检查，明确动脉瘤的大小、数量和与AVM的相关位置，并按Redetop分型指导治疗。 结果 本组采用联合治疗4例，单一治疗2例;均治愈。 结论 对AVM病人行磁共振血管成像 (MRA) 或计算机断层扫描血管成像 (CTA) 筛查，可避免漏诊合并的动脉瘤。DSA可确诊此病。应根据不同分型制定个体化治疗方案，以减少颅内出血的可能性。
【关键词】 颅内动静脉畸形 颅内动脉瘤 神经外科手术
脑动静脉畸 (AVM) 合并动脉瘤发生率为2.7%～21.2%[1,2]。2002年3月～2006年3月，我院收治246例AVM，其中合并动脉瘤6例 (2.4%)，现结合文献分析如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男4例，女2例;年龄12～52岁，平均38岁。4例以颅内出血为首发表现，其中再次出血2例;4例出血前有情绪波动、疲劳等可疑诱因。入院时浅～中度昏迷2例，偏瘫4例，不全失语2例，颈抵抗2例。2例以癫发作为首发表现，其中1例CT示蛛网膜下腔出血。病灶均位于幕上。
1.2 影像学检查 均行DSA检查。4例行MRI和MRA检查，其中1例MRI和1例MRA示AVM合并动脉瘤。1例行CTA检查发现动脉瘤。DSA上测量畸形血管团直径：>6 cm 2例，3～6 cm 2例，<3 cm 2例。超选择性DSA示动脉瘤位于畸形血管团供血动脉3例，畸形血管团内2例，不参与畸形血管团供血1例。动脉瘤最大径2～8 mm。
1.3 治疗方法 治疗原则：先栓塞或夹闭动脉瘤后再治疗畸形血管，分期治疗畸形血管前，DSA复查动脉瘤应不再显影。本组栓塞动脉瘤后手术切除畸形血管团1例;夹闭动脉瘤后手术切除畸形血管团1例;栓塞动脉瘤和大部分畸形血管团，残留畸形血管团行γ-刀治疗1例;仅栓塞动脉瘤，畸形血管团行γ-刀治疗1例;一次手术全切1例;一次成功栓塞动脉瘤和畸形血管1例。
2 结 果
本组随访0.5～3年，无再出血和死亡，原有症状无加重。5例出院时术前偏瘫、失语等神经功能障碍仍存在，随访中均有不同程度的恢复，生活基本自理。以癫发作为首发症状者术后继续服用抗癫药物0.5年，无再发作。术后复查DSA 4例，其中动脉瘤和畸形血管均不显影2例，动脉瘤不显影但畸形血管残留少许2例。
3 讨 论
3.1 AVM合并动脉瘤的分类 目前仍存在分歧，大多数学者主张基于DSA上AVM与动脉瘤的解剖关系对其进行分类。有人将其分成团内、Willis环或AVM供血动脉近端、末梢等3种类型[2]。Cunha-E-Sa等[3]分为4型，包括1个亚型。Redekop等[4]分为3型：Ⅰ：动脉瘤在AVM内部，为AVM团内型;Ⅱ：血流相关型，又分为两个亚型：Ⅱa—动脉瘤在AVM主要供血动脉主干的近端，Ⅱb—动脉瘤在AVM供血动脉的远端;Ⅲ：动脉瘤与AVM无关。并规定DSA检查时在AVM大静脉显影前有动脉瘤显影者，为团内型;位于相关动脉，且这些动脉最终向AVM供血者，为血流相关型;位于不向AVM供血血管者为无关型。目前临床上多采用Redekop分型。本组按Redekop分型，Ⅰ型2例，Ⅱa型2例，Ⅱb型1例，Ⅲ型1例。
3.2 AVM合并动脉瘤的诊断 本病颅内出血的发生率明显增高，文献报道为51%～100%[2]，各型中又以团内型发生率最高[2，5，6];本组5例 (83.3%) 有颅内出血。癫也是较常见的症状，约占8.3 %～27.8%[1，4];本组2例 (33.3%) 以癫首发。头痛多是颅内出血的结果，严重时可伴呕吐。其他局灶性症状和体征包括偏瘫、偏身感觉障碍和动眼神经麻痹等[2，4]，少数伴意识障碍。诊断主要依靠CTA、MRA和DSA。术前DSA不仅有助于诊断，还可帮助判断病变类型和出血来源，指导制定合理的治疗方案。CT、CTA、MRI、MRA因无创、快速而于近年得到广泛应用，特别是在门、急诊和危重病人的筛选方面更显优势;本组2例通过MRA、CTA筛选诊断。但本病诊断的金标准仍是DSA，尤其是超选择性造影，目前尚无其他检查手段可取代。Westphal等[6]应用超选择性DSA研究AVM，结果发现：大型或巨大型AVM合并动脉瘤的发生率高达50%。微导管经供血动脉超选择进入AVM团内，可多角度进行超选择性DSA，清晰、真实地反映AVM团内该支动脉供血的局部细微结构，准确显示动脉瘤。考虑到DSA费用较高，我们建议凡是高流量、巨大AVM的病人均应行MRA或CTA进行筛查，并建议最好行DSA检查，必要时行超选择性造影，以明确供血动脉和引流静脉的情况，同时排除是否合并动脉瘤。
3.3 AVM 合并动脉瘤的治疗 本病治疗包括手术治疗、血管内栓塞治疗和放射治疗。根据本组病例的经验，我们认为：应依据AVM和动脉瘤出血的危险性大小，并结合病人的年龄、性别、治疗风险等来制定个体化的治疗方案。大致原则是依据Redekop分型，对于Ⅰ型及Ⅱa型，争取一次手术或介入治疗;Ⅱb型在评估了出血风险后，可分期先处理出血的责任病灶或出血风险大者，一般先处理动脉瘤;对Ⅲ型以难易度来决定先后处理方式。
3.3.1 手术治疗： 对于同时存在的两种病变，大多数学者均支持应尽可能一次性处理，并优先处理造成颅内出血的责任病变。许多学者认为：应先处理动脉瘤，这是因为：①大多数出血来源于动脉瘤。②若先处理AVM，由于血液动力学的改变，容易导致动脉瘤出血。③先处理AVM有可能发生新的动脉瘤。④部分病人术前很难判断出血来源，但由于血流量增加，动脉瘤的破裂常常是致命的[7,8]。本组均先治疗动脉瘤，1例Ⅰ型一次手术全切，1例Ⅲ型分次手术治疗。本病发生机制尚不十分清楚，多数学者认为：AVM血管的血流量增加，导致容易在该血管上发生动脉瘤 [1,2,4,5]。因此，对术前已明确出血来源于AVM或特别容易处理的AVM，先处理AVM是可行的[4,8]。
3.3.2 血管内栓塞治疗： 栓塞对于预防AVM出血是有效的。大型AVM 多存在盗血现象，栓塞AVM供血动脉可改善AVM 病灶周围的局部血流量。但血管内栓塞治疗可使AVM供血动脉的血液动力学发生改变，因此，栓塞过程中或栓塞后几小时内有再出血的危险。合并病灶内动脉瘤的AVM，其出血来源多为AVM，血管内栓塞治疗不仅能有效控制出血和预防再出血，还可使病灶内的动脉瘤明显缩小甚至完全消失[2，4，8]。本组1例一次栓塞治愈。
3.3.3 放射治疗： 包括直线加速器放疗、γ-刀放射外科治疗等，主要适用于AVM病灶内合并动脉瘤或动脉瘤与AVM 位置相邻的病人[2，7]。放射治疗使畸形血管完全闭塞需要较长时间，期间仍有再出血的可能性[2]。本组1例外院诊断为巨大AVM，行γ-刀治疗0.5年后自发形成颅内血肿并发脑疝，行血肿清除去骨瓣减压后转到我院，DSA检查发现巨大AVM，其内合并动脉瘤，行一次手术治愈。因此，放射治疗前应向病人及家属说明治疗后仍有再出血的可能性。对AVM或其病灶内的动脉瘤行血管内部分栓塞再施行放疗，可能更加安全、有效。
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